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车祸骨折病历模板

骨科病历胫腓骨骨折模板

一、骨科（矫形外科）病历书写要求

骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别

注意下列各项：

（一）病史

1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时

姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，

尚应

了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时

情

况及致伤武器。

3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素

等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障

碍、全

身表现等。

4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及

有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过

敏、

出血倾向等。

5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先

天性畸形及遗传异常情况等病史。