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表格式创伤骨科护理记录单电子化临床应用评价

【摘要】目的探讨电子表格式护理记录单在创伤骨外科的应用效果与评价

方法，提高护理文件书写质量。方法选择在我院进行骨股骨折手术的患者160

例，按护士包干责任制随机分为责任一组(试验组)和责任二组(对照组)，试验组

和对照组各80例。试验组由责任护士运用电子编程的表格式创伤骨科护理记录

单进行电子录入；对照组采用原表格式的护理记录单手工书写。比较两组护士书

写每份护理记录所使用的时间、记录内容的完整性、专科观察重点及时效性。结

果试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少(P＜0.01)；观察记录

内容的完整性、专科观察重点及时效性比对照组好(P＜0.01或P＜0.05)。结论表

格式护理记录单电子化病历以操作简单、书写快捷、格式规范、记录清晰、时效

性强、可在线保存、随时查阅等优点，减少护士书写病历的工作量，临床应用效

果明显优于原手写护理记录单，提高了护理病历书写的效率和质量，实现了护理

文件书写信息化管理。

【关键词】护理记录单；电子化操作；评价

我院是一所位处桂西的三级甲等医院，随着新农合与医疗保险政策的出台，

医院每年住院人数明显增多，在编护士相对不足，护士身兼临床医疗与带教双重

任务，工作量急剧增加。在临床工作中护士要花费大量的时间和精力书写护理病

历，大大耗费了护士直接为患者服务的时间［1］。我院自2003年将IS09000质

量体系标准运用于护理质量管理实践以来，作为护理系统通用和专用作业指导书

之一的护理记录书写规范进行不断的改革和完善［2］，随着优质护理示范工程的

深入开展，为了让护士把更多的时间用在直接为患者护理的工作上，我院又将表

格式专科护理记录单进行电子化编程录入。2010年4月，我科作为医院优质护

理示范工程试点病房，将原先应用的创伤骨外科表格式护理记录单进行了电子化

设计并试运用了电子病历系统模块。现介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料以2010年l0月至2011年3月在我院创伤手外科住院行骨股

骨折手术的患者160例为对象，按护士包干责任制分组法进行分组：责任一组为

试验组，责任二组为对照组，试验组和对照组各80例。两组患者的诊断、治疗

方案、护理级别、平均住院日差异均无统计学意义。

1.2电子表格式护理记录单的设计与实施

1.2.1电子表格式护理记录单的设计

根据卫生部2010年出台的关于护理文件书写要求的文件精神，即简化书写，

尽量表格化、客观、真实［3］的原则，按《病历书写基本规范(试行)》和创伤

手外科护理专业特点，我们进行记录模板的设计。护理记录单楣栏上体现患者的

生命体征、专科观察要点、健康教育项目、特殊情况记录及护士签名等内容，由

医院计算机网络中心工程师进行结构模板的编程，并做好各种维护模块，电子表

格式护理记录单见表1。

表格式创伤骨科护理记录单

1.2.2电子表格式护理记录单的应用方法

试验组由责任护士运用电子编程的表格式创伤骨科护理记录单进行录入，使

用时护士只需在计算机上点击添加护理记录模板，采用自由结构式录入或在维护

的模块中选取合适的内容，在相应的护理表格上录入即可完成护理文书的记录、

保存和签名工作。护理表格内容格式的设定，客观、实时地将患者的病情表现、

护理措施、效果评价以及病情的转归，准确地在护理记录单上体现。对照组采用

原表格式的护理记录单手工书写。两组护士各自记录每次书写的时间，最后由课

题组成员统计患者从住院到出院每份护理记录所用的总时间即为书写每份护理

记录使用的时间。

1.3观察评价指标观察两组患者护理记录时护士书写所使用的时间、记录

内容的完整性、专科观察重点、时效性等。根据护理文件书写质量评分标准进行

评分，90分以上者为“好”，80~89分为“一般”。

1.4统计学方法实验数据用SPSS16.0软件包分析，计量资采用t检验，计

数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少，观察记录内容的完

整性、专科观察重点及时效性均比对照组好，差异有统计学意义(P＜0.01或P＜

0.05)，两组书写护理记录情况比较见表2。

3讨论

3.1随着信息技术的普及和快速发展,基于纸张的医学病历已经不能适应现