产后出血处理原则.docx

—产后出血的定义

胎儿娩出后24h内产妇的出血量超过500ml者为产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)。产后出血是产科常见的严峻并发症,是导致孕产妇死亡的主要缘由之一。早期诊断和准时治疗是成功掌握产后出血、降低其发病率和死亡的关键。现将产后出血的诊断和处理分别表达如下。

1产后出血的诊断

产后出血的诊断包括出血量的估量和病因的诊断两局部。1·1 产后出血量的估量:

分娩过程中由于阴道出血的同时伴随着宫腔内羊水的流出,往往很难推断出血和羊水的比例;另外,流出的血往往分布在手术巾、床单以及纱布上,因此出血量很难准确估量,有时估量的失血量为实际失血量的一半。正确测量产后出血量是防治产后出血的关键。

1·1·1 目测法:

依据分娩过程中的失血量、铺巾上的血液浸润程度以及消耗纱布的量等估量出血量。目测法与估量者的阅历有关,有很强的主观性。估量的出血量往往比实际出血量少。

1·1·2容积法:

用弯盘或产妇专用的接血容器收集阴道出血,并用量杯定期测量后统计出血量的方法。

1·1·3 面积法:

按事先测量过的血液浸湿面积10cm×10cm为10ml,15cm×15cm为15ml。1·1·4 称重法:

将分娩后所用的敷料的重量减去分娩前所用的敷料重量为失血量,按血液比重1·05g换算为1ml。

除了以上直接测量外,假设出血量较多,已经发生失血性休克,依据孕妇的生命体征可以推断失血量。通常妊娠期孕妇的血容量会较妊娠前增加30%~60%,假设产后出血量接近妊娠期增加的血容量,产妇仍可耐受而不发生明显的产后血容量下降。

假设收缩压≤80mmHg,脉压≤25mmHg或心率≥140次/min,表示血容量缺乏,失血量800ml。

依据产后血红蛋白下降的幅度也可以推断产后出血量。假设孕期的血红蛋白正常,红细胞比容和血红蛋白下降30%,表示失血量1000ml。(3)假设孕妇的尿量25ml/h,表示失血量2500ml。

(4)假设有条件监测中心静脉压,补充液体和血液后,孕妇的中心静脉压不上升,表示血容量缺乏。依据补充的液体量也可推算出失血量。

1·2 病因诊断:

产后出血多为胎盘剥离面的大量出血和/或软产道及邻近构造的损伤所致。宫缩乏力、不同程度的胎盘滞留,包括胎盘粘连及软产道裂伤是产后出血的主要缘由。其中宫缩乏力约占产后出血的50%,软产道裂伤占20%,胎盘因素占5%~10%,子宫内翻是极罕见的缘由。近年来,Zelop等[1]认为胎盘粘连现已超过宫缩乏力成为导致严峻产后出血而必需切除子宫的最常见缘由。

1·2·1 宫缩乏力:

宫缩乏力所致的出血多发生在胎盘娩出之后,表现为间歇性出血,可混有血块。触诊子宫松软,轮廓不清,按摩子宫或注射宫缩剂后出血削减或停顿。宫缩乏力常常发生在大量应用卤化物类麻醉剂、冷静剂;催产素引产或加用其他增加宫缩的药物等;巨大儿、多胎及羊水过多等引起的子宫过度扩张;屡次宫腔操作史及屡次妊娠分娩、疤痕子宫等造成的子宫肌层损伤;子宫先天特别;有急、慢性病史或体虚者;前置胎盘附着部位缩复不良及子宫胎盘卒中等。

1·2·2软产道裂伤:

妊娠时软产道血管丰富而充血,分娩时假设发生软产道裂伤,失血量可以很大,特别是当裂伤累及阴道上部、宫颈及子宫时,止血往往较为困难。其缘由多为急产、巨大儿、产科手术及会阴组织本身弹性差。包括会阴、阴道、肛提肌的损伤、宫颈裂伤及子宫下段裂伤。软产道裂伤多在胎儿娩出后马上消灭阴道流血,呈持续性,检查可见明确裂伤并有活动性出血;外阴血肿:产后未见阴道大量流血,但可有严峻的会阴苦痛及突然消灭的张力大、有波动感的肿物,外表皮肤颜色有变;阴道下段血肿:病症与外阴血肿相像,上段血肿可有胀痛或排便感;阔韧带血肿:常为宫颈及阴道穹隆部的深撕裂,子宫侧壁的不全裂伤等,出血多时,血液可沿腹

膜后间隙向上延长到肾四周甚至膈下,由于该处组织疏松,苦痛病症常不明显,常在产妇消灭贫血或休克时觉察。

1·2·3 胎盘因素[2]:

主要包括胎盘胎膜残留、胎盘滞留、胎盘粘连及胎盘植入。胎盘残留往往是在胎盘娩出后进展检查时觉察的。小的胎盘残留很少引起急性产后出血,但常引起晚期产褥出血。胎盘剥离不全或剥离后胎盘滞留宫腔可表现为胎盘未娩出但出血量多。凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留。胎盘粘连是由于底蜕膜局部或全部缺乏以及类纤维蛋白层的形成不完全,因而缺乏通过蜕膜疏松层的生理性剥离途径而不能自行剥离。依据胎盘绒毛对肌层的侵袭程度可将病变分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透。产后出血量取决于胎盘种植部位、肌层受累程度及累及的胎盘小叶数目。

1·2·4 凝血功能障碍:

多见于产科并发症如胎盘早剥、羊水栓塞、妊高征、死胎等;血液病有白血病、原发性血小板削减性紫癜等;