护理文件书写规范课件.pptVIP

护理文书书写规范;;;护理记录书写总体要求;5.护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.护理文书书写过程中出现错字时，应当用蓝色水笔双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7.简化护理记录，应结合专科特点，建立患者入院评估表及相关的高危因素评估，当患者出现病情变化、特殊用药、检查、治疗等关键时机，应及时记录。

（1）根据病情酌情建立高危因素评估表（如压疮、跌倒、管路滑脱、自理能力等）。

入院评估：护士在目测患者一般情况或与患者交流、沟通基础上，对具有危险因素的患者必须进行高危评估。

关键时期评估：患者在住院期间当出现病情变化或护理级别变更等情况，应及时或定时进行高危因素的评估，并给予相应的护理措施

;（2）危重患者应制定护理计划或护理重点，有完整的护理记录，及时、客观记录患者病情变化，制定护理计划的要求如下：

①护理计划需由责任护士在准确评估患者病情的基础上制定，其内容包括制定时间、护理问题/重点、主要护理要求、停止日期、签名

②责任护士应参照护理计划根据患者病情实施护理措施，及时进行护理效果评价，对于已经解决的护理问题应及时停止。

③责任护士应随时评估患者病情，对护理计划进行补充和修订。

④各班次护士均应掌握所分管患者的护理计划内容，并有针对性的进行评估，实施有效的护理干预，认真做好病情记录，必须“写你所做的，做你所写的”。

⑤同类病种、同类术式可制定标准护理计划。

（3）对于危重、大抢救等患者均需要建立完整的危重患者护理记录。;8.实习、未取得职业资格的护士书写的危重（病重）患者护理记录，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签字。若修改内容则应采用红色水笔记录在原文上方，并用双线划在修改的文字上，并注明修改日期及修改者签字。

进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写危重患者护理记录。

9.护理文书书写采用24h制记录，出体温单外一律使用阿拉??数字书写日期和时间。

10.应加强对护理文书质量监控管理

（1）护士长定期检查护理文书书写质量特殊抢救患者应每天检查一次危重（病重）患者护理记录；病情稳定后至少三天检查一次

（2）护理部每月由质控小组对运行中的护理文书进行检查，针对检查中存在的质量问题制定整改对策，保证护理记录书写规范、完整。

（3）护理部定期对护士进行护理文书书写及相关法律知识的培训。;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;5.脉搏

以红点表示“·”，两次之间以红线连接，两次脉搏同一读数也要用红线连接。如与体温相遇时应先画体温，然后以红圈画于体温外面，两次之间读书相同时上用蓝线，下用红线，如“、＝“”。

6.心率

以红圈表示，如“O”，两次心率以红线相连。当心率与脉搏两条曲线的交点重合在同一读数时，应将脉搏红点画在内，心率以红圈画在外面，如“⊙”。如出现绌脉，将相邻两次心率和脉搏之间用红线相连，脉搏和心率之间用斜线填充。;7.呼吸

在呼吸栏内用红笔上下交错填写。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间的呼吸栏中间位置用红笔画R。

;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;

天津市护理文书书写新要求;体温测量要求

特级护理患者每日测量体温4次，

一级护理患者每日测量体温2次，

二级护理患者每日测量体温1次，

三级护理患者每日测量体温1次，

如患者发生病情变化应随时监测。

;测量体温的特殊要求

新入院患者前3天每日测量4次体温并记录，正常者改为每日1次，如果患者发生病情变化应随时记录。

发热患者应加强体温监测，37.5℃以上患者每日测量体温4次，38.5℃以上患者每4小时测量体温1次，体温连续三天正常后按照一般要求执行

;测量体温的特殊要求

手术患者术前1天、术后3天每日测量体温4次，病情稳定后按照一般要求执行

特殊疾病患者遵医嘱或专科疾病护理常规进行

1次体温测量下午体温，画在下午14：00上

;体温单书写要求

使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单呼吸栏相应时间内用红笔画

测量体重时因病情危重或绝对卧床不能测量者，在相应日期的体重栏内添上“卧床”二字

;危重患者护理记录的书写要求

危重患者护理记录是指护士根据病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。;1.危重患者应制定