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骨科中医病历讨论

中医护理疑难病例讨论

上级护士：谭星梅责任护士：黄映

查房病例：

姓名：陈凤华性别：男年龄：56岁住院号

中医诊断（现阶段）：

1、损伤骨折（血瘀合并肝肾不足）（1）右肘关节骨性关节炎

（2）右尺、桡骨下端陈旧性骨折(肝肾不足)

2、高血压病

3、消渴

4、失眠（心脾两虚）

查房地点：骨八

参与人员：骨八全体护士，骨二、骨六、骨七护理组长各一位

查房目的与要求：1、提高护士骨折（血瘀合并肝肾不足）的辨证

施护水平和加强辨症施护。

查房难点：骨折中医辨证护理

查房时间：15-20min

查房步骤：准备-病情介绍-床边体查-点评-讨论-记录

一、查房准备

病例准备：根据病房病人选择有代表性的病例

病房准备：1、清理无关人员，家属及陪护2、整理病房，物品准

备3、暂停医护操作护士准备：责任护士提前掌握病人病情，着装整

洁

物品准备：病例，棉签，碗盘。治疗车。

二、病情介绍

地点：办公室

责任护士简要介绍病情和治疗，检查，用药史，提出护理问题：

1、简要病情、诊疗经过：

患者陈凤华，因“跌倒致右肘部活动受限半年”于2011-05-09

入院。入院时见：右肘部无肿胀，肘、腕、指关节僵硬，桡动脉搏动

可扪及，指动血运好。

入院时中医诊断：（1）右肘关节骨性关节炎（2）右尺、桡骨下

端陈旧性骨折[肝肾不足]（3）高血压病（4）消渴

入院后于2011-6-14在臂丛麻下行右肘关节异位骨化清除+肘关

节松解术+右尺骨鹰嘴陈旧撕脱性骨折复位克氏针钢丝张力带固定术。

术后抗炎对症治疗，中医辨证施治：按骨科三期用药，早期消肿散瘀，

骨科二级护理。

2、现时对患者进行的健康宣教：

（1）情志疏导：保持心情舒畅，开朗乐观。

（2）饮食护理：以消肿散瘀低盐低糖为则，进食新鲜蔬果，适量

增加鱼、肉等促进伤口愈合，忌高糖，酸辣肥腻碍滞脾胃之品。糖尿

病指导：低糖，饮食定时定量，并指导患者预防低血糖反应处理措施。

（3）功能锻炼：加强伤肢握拳伸指活动。

（4）伤口护理：伤肢外敷黄油纱以消肿散瘀。

（5）中药汤剂宜温服。

（6）患者现出现失眠症状，护理措施：

A、养成良好生活习惯，睡前不能做剧烈活动，避免过度兴奋。

B、晚餐不宜过饱，睡前忌剌激性饮料，如咖啡、茶、可乐等，可

睡前饮适量牛奶。

C、睡前可用温热水洗脸抹身，热水泡足。

D、指导家属其头部穴位按摩：双侧太阳穴，百会，风池等

三、床边检查：

地点：患者床边

责任护士：你好今天我们要对您进行一次中医护理业务查房，大

约十分钟时间，请您配合，有不舒服告诉我们。

患者：好的

责任护士：首先介绍一些，这位是这位是谭护长，这位是我的上

级护士，，，，他们是来了解一下您的病情指导护理工作的，有问题

可以提出来帮您解决。

患者：好

责任护士：现在我请上级护士对你进行病情方面的检查

(望诊\切诊)

上级护士：患者面色暗黄唇色暗紫色，表情自如

上级护士：伸舌头出来看看

患者：好的

上级护士：舌暗红，苔薄白

（闻诊）

上级护士：在观察患者口腔十闻有无异味

问诊：

上级护士：请问你家住哪里

患者：广东

上级护士：现在还有没有口干

患者，没有

上级护士：会不会经常肚子饿，想吃东西

患者：没有

上级护士：大小便正不正常

患者：正常

上级护士：伤口疼不疼

患者：有点

上级护士：夜晚睡觉睡得好不好

患者：不好

上级护士：我给你把把脉

患者：好的

上级护士：脉沉细

上级护士：患者平素饮食失节，损伤脾胃，素体气血运行不畅，

气滞血瘀，瘀血阻于脉络