护理学基础 第05章 护理程序课件.pptVIP

;第五章、护理程序;第二部分、护理程序的步骤;护理程序五步之间的关系;NursingAssessment;㈠收集资料;2、资料的分类

主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。

客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。;我胸口闷。……

头晕.

神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……

解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……

血压120/80mmhg

我担心病治不好;请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？

腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷

;3、资料的来源

直接来源：

病人

间接来源：

病人的重要关系人

其他健康专业人员

住院的病历记录

实验室检查报告

医疗和护理的有关文献;4、资料的内容

一般资料：

现病史：

即往健康状况

护理体检

心理状况

社会状况

;5、收集资料的方法

观察法

交谈法：正式交谈

非正式交谈

护理体检

查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等;

视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等

听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等

触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等

嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味;正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。

例如入院后的采集病史。;非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。;护理学基础第05章护理程序;㈡资料的分类;马斯洛的人类基本需要层次示意图;

;㈢整理与分析资料;是对有疑点的资料进行核实：

1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料）

2）缺乏客观资料支持的可疑资料;筛选;1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素;从比较中发现异常;资料的记录;病人诉“我从没有象现在这么疼过”

病人疼痛严重

大便正常

大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂

食量中等

每日主食6两，早、中、晚各2两;课堂练习;课堂练习;护理诊断的定义

护理诊断的组成部分

护理诊断的正确陈述

???理诊断与医疗诊断的区别

医护合作性问题;一、护理诊断的定义;二、护理诊断的组成部分;（一）名称;（二）定义Definition;（三）诊断依据;（四）相关因素Etiology;;[名称]体温过高

[定义]个体处于体温高于正常范围的状态。

[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。

次要依据：1、皮肤潮红、发热。

2、心率和脉搏增快。

3、可有抽搐或惊厥发生。

[相关因素]1、病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。

2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。

3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。

4、年龄因素新生儿或老年人。

;三、护理诊断的陈述;三部分陈述法;二部分陈述;一部分陈述;合作性问题——潜在并发症（potentialcomplication，PC）;;六、医护合作性问题;

表4-1护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）

项目护理诊断医护合作性问题

决定治疗者护理人员医生与护士合作处理

陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常

缺氧有关PC(potentialcomplication)

预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标

目标，作为评价护理因为不是护理职责范围

效果的标准内能单独解决的