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产前胎儿监护实践指南(2023年版)解读

产前胎儿监护的目的是降低死胎及死产的风险。胎心监护、实时超声及脐动脉彩色多普勒血流监测已经作为产前胎儿监护的主要技术运用于胎儿安康状况评估。产前胎儿监护已常规应用于已经存在母体疾病〔如高血压、糖尿病〕和已消灭妊娠相关并发症〔如胎儿生长受限等〕的孕妇发生胎儿死亡风险的评估。基于此，美国妇产科医师学会〔ACOG〕于2023年公布了《产前胎儿监护实践指南〔2023版〕》［1］，以替代之前2023年版，旨在对产前胎儿监护供给更为科学的临床治理和指导。

产前胎儿监护技术

胎动评估孕妇自觉胎动削减可能是胎儿死亡的征兆之一［2］。因此，胎动作为产前胎儿监护的有效方法之一，孕妇可将其作为自我评估胎儿宫内状况的有效方法。

解读：临床上存在多种胎动计数方法。ACOG提出了2种胎动评估的方法：〔1〕孕妇取侧卧位［3］，2h内胎动计数≥10次为满足。〔2〕指导孕妇每周进展3次，每次1h的胎动计数，确定胎动次数的基线水平，胎动计数到达或超过基线水平为满足［4］。无论承受何种胎动计数方法，假设胎动未到达满足计数，则需进展进一步的胎儿监护。

值得留意的是，一项涵盖5项随机比照试验及纳入超过45万名胎儿的荟萃分析觉察，承受胎动评估〔胎儿踢腿计数法〕与未承受胎动评估的孕妇围产期结局差异无统计学意义。胎动评估组的围产期死亡率为0.54%〔1252/229943〕，非胎动评估组为0.59%〔944/159755〕。两组的围产期不良结局发生率差异无统计学意义。然而，胎动评估组在早产率、引产率及剖宫产率略高于非胎动评估组，分别为7.6%vs.7.1%、36.6%vs.31.6%、28.2%vs.25.3%，差异有统计学意义。需要更多的争论确定胎动评估是否有益，此外，还需警觉胎动评估所致的医源性分娩干预对母胎造成的危害［5］。

宫缩应激试验〔CST〕CST以胎心率对宫缩的反响为根底。宫缩时胎儿消灭一过性缺氧；

亚缺氧状态的胎儿在子宫收缩时缺氧加重，胎心率可能消灭晚期减速；在一些羊水过少病例

中，宫缩时脐带受压，胎心率发生变异减速。

解读：ACOG推举CST方法：孕妇取侧卧位，胎儿监护仪同时记录胎心率及宫缩状况。要求10min内至少消灭3次持续40s以上的子宫收缩。假设规定时间内宫缩持续时间及次数未达标，可通过乳头刺激或缩宫素诱导宫缩。刺激乳头可成功诱导宫缩，且所需时间仅为静脉滴注缩宫素诱导宫缩时间的1/2［6］。当孕周小于37周的孕妇消灭NST无反响型时，使用CST安全有效［7］，CST的禁忌证与阴道分娩的禁忌证一样［8］。CST判读结果见表1。

无应激试验〔NST〕在胎儿神经系统发育正常且无酸中毒状况下，胎动时胎心率消灭短暂上升，属于胎儿自主功能正常的表现。无反响型通常与胎儿睡眠周期有关，但也可能与胎儿中枢神经损伤〔酸中毒〕有关。

解读：ACOG推举NST试验方法：患者取半坐卧位〔头部抬高约30°〕［9］。NST试验时间不少于20min，考虑到胎儿睡眠周期，监测时间可能需要40min或以上。声音

震惊刺激也可诱发胎心率加速，假设需要声音震惊刺激，需将装置安置于孕妇腹部，刺激

1~2s，可重复3次，时间渐渐延长至3s。NST试验结果可分为反响型和无反响型。国际上存在多种反响型的定义。最常用的反响型NST定义是：20min内消灭2次及2次以上的胎心加速［10］。无反响型NST是指超过40min的胎心监护未获得满足的胎心加速。孕32周以上NST对胎儿宫内状态有满意的预测价值［11-12］。50%的NST检测可能消灭变异减速，假设变异减速的时间少于30s且未反复消灭，则无需产科干预。重复消灭的变异减速〔20min内消灭3次以上〕可增加剖宫产率［13-14］。胎心率下降持续1min以上可显著增加剖宫产及胎儿死亡的风险［15-17］。消灭此种NST结果时，应全面评估胎心率下降的缘由，选择终止妊娠的时机。

胎儿生物物理评分〔BPP〕BPP由胎儿呼吸运动〔FBM〕、胎动〔FM〕、胎儿张力〔FT〕、羊水最大暗区垂直深度〔AFV〕及无应激试验〔NST〕5局部评分相加组成。

解读：评分标准：其中每项评分正常为2分，特别为0分，综合评分8～10分为正常，6分为可疑，4分及以下为特别。值得留意的是，如AFV特别，无论其他各项评分如何，均需要进一步检