产前诊断(筛查)机构申请书.docx

名称╳╳医院综合性医院〔〕专科医院〔)妇幼保健院〔

名

称

╳╳医院

综合性医院〔

〕专科医院〔)妇幼保健院〔〕

性

质

其它:

申

单位地址

╳╳

邮

编

╳╳

请

申请书

申请单位：

主管部门：法人代表：申请日期：

年

月

日

四

川省

卫生

厅

联系传

真单

位

法人代表

╳╳

联系全部制形式

╳╳

机构评审等级

╳╳

隶书属关系

╳╳

效劳方式

╳╳

总床位数

╳╳张

主管单位

╳╳

申请建立产前诊断

技术效劳机构名称 ╳╳

申请开展的工程

〔请在申请开展工程的前面划勾)

1、遗传询问 2、医学影像 3、生化免疫

4、细胞遗传 5、分子遗传 6、产前筛查

是否建立医学伦理委员会

是〔 ) 否〔 〕

产前诊断机构负责人状况

姓名 性 别

学历 职 称

所学

从事专业

专业

诞生年月

职 务

从事本专业年限

从事产前诊断技

专职〔

〕

兼职〔

〕

术效劳的状况

执业医师资格证

有〔

)

无(

〕

母婴保健技术

考核合格证书

专业培训时间和地点

医疗机构伦理委员会意见：负责人：

有〔 〕 无〔 〕

年 月 日

医疗机构意见

医疗机构意见

负责人:

公 章

年 月 日

所在省、自治区、直辖市专家组意见：

负责人：

年 月 日

所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见:

负责人：

公

章

年

月 日

应当提交的附件材料：

1、《医疗机构执业许可证》副本

2、可行性报告

3、医疗保健机构根本状况

4、开展产前诊断技术效劳的机构设置

5、开展产前诊断技术效劳的机构人员配备

6、开展产前诊断技术效劳的机构的设备配置

7、开展产前诊断技术效劳的机构的技术条件

8、开展产前诊断技术的规章制度

9、建立医学伦理委员会的文件、人员组成以及对开展产前诊断技术的审批文件

10、医疗机构开展相关产前诊断技术的状况

11、当地卫生行政主管部门批准设置文件

附表1

从事姓名

从事

姓名

性

别

年

龄

学历

所学专业

从事专业本专

业年

限

从事产前诊

断技术效劳

的状况〔专职或兼职〕

是否有执

业医师资

格证

是否获得母

术考核合

附表2

产前诊断技术效劳设备配备状况

部门 设备名称 数量购置日期设备状况 备注

附表3

产前诊断技术效劳房屋状况

部门 房屋用途 间数面积m 专用、兼用 备注