唐金陵：流行病学在医学研究和发展中的地位和作用.docxVIP

唐金陵：流行病学在医学研究和发展中的地位和作用

内容提要

1）现代流行病学究竟是什么？

2）流行病学在弥合公共卫生与临床医学裂痕中的作用

3）重新审视筛查（早发现早治疗无症状病人）的医学价值

4）流行病学与医学其他新兴领域的关系

一、现代流行病学究竟是什么？

20世纪中叶以来，真正让流行病学在整个医学领域发扬光大、扬眉吐气、名声大噪的是临床流行病学，尤其是随机对照试验。现代流行病学已成为产生医学实践决策证据的方法论，20世纪末催生了循证医学，改变了整个医学实践的景观。

眼耳鼻舌身是人类进行医学观察的原始方法，直到19世纪才有了可窥探微观世界和活体内部的工具，它们分别进而发展成为探索医学实践规律的黑箱式的人群流行病学应用型研究，以及揭示生命本质和微观原理的实验室基础研究，成为现代医学研究的两大支柱。

然而，医学始终是一个很“势利眼”的学科，物质本质和作用机理不是医学探索的最终目的，医学最后要看到的是防治的效果和效率。换言之，医学研究和实践的最终目的永远需要回到人体可以感知的层面，而不能只停留在分子、细胞、组织、器官和动物的层面。

就此意义上讲，人群流行病学应用型研究与实验室基础研究分庭抗礼，各自擎起医学研究的半壁江山。而且，流行病学研究是贴近医学最终目的的研究，是前期基础研究发现的机制和原理最终医学实践价值的判官。

举例说明。1984年发现β-淀粉样蛋白，1985年发现该蛋白质可能与阿尔茨海默病有关，之后《自然》和《科学》杂志以β-淀粉样蛋白为主题共发表了逾百篇文章，全世界各种杂志发表的有关文章近两万篇。2002年研发出茄尼醇单克隆抗体，可以清除β-淀粉样蛋白，有望治疗阿尔茨海默病。茄尼醇通过了小鼠实验以及人群中的I期和II期临床试验。2014年，一项纳入2000多例阿尔茨海默病患者的Ⅲ期随机对照临床试验，结果显示茄尼醇治疗组与安慰剂组相比没有显著差异。30年研发功亏一篑！

这个漫长的药物研发失败的实例说明，流行病学人群研究才是最后的判官：如果最终的疗效不存在，一切前期理论都是浮云。新药开发败在临门一脚是常见现象。因此，所有新的药物、治疗器械、诊断器械、诊断试剂等医学干预措施必须经过严格的流行病学研究的测试和评估，才能进入医学实践。不仅如此，流行病学在确定疾病病因、预测疾病转归、卫生经济学评价、卫生管理、卫生政策制定等方面也有着不可替代的作用。

诚然，流行病学起源于对传染病流行规律的研究。但是，过去用来定义流行病学的分布、病因、预防等关键词已不能反映新时期流行病学的核心内容和基本特质。现代流行病学本质上已成为：“在人群中（用定量的方法）研究有关疾病、健康和医疗卫生服务等医学实践相关问题一般规律的应用型研究的方法论”。

现代流行病学具有以下明显的特征：1）最小或基本研究单位是一个整体的人，而不是没有感知能力的分子、细胞和组织；2）用于研究医学实践相关问题的一般规律；3）其研究结果可直接用来指导或影响医学实践和决策活动，为医学实践和决策提供证据；4）可再细分为临床个体和公卫群体两个层面；5）与医学统计学是“亲家”；6）起源和发展于公共卫生学和预防医学领域，已广泛应用于一切医学实践问题的研究。

流行病学正在整个医学研究和发展中发挥着比以往更大更广泛的作用。

二、流行病学在弥合公共卫生与临床医学裂痕中的作用

起源于应对传染病流行的流行病学一开始就是临床医学不可分割的一个部分，早期流行病学的开创者大多是临床医生，林德（JamesLind）是外科医生，塞梅尔维斯（IgnazSemmelweis）是产科医生，斯诺（JohnSnow）是麻醉医生，发现吸烟与肺癌关系的多尔（RichardDoll）也是医生。就连公共卫生界视为流行病学圣经的《现代流行病学》的作者KennethRothman也是医生（口腔医生）。

直止今天，在西方国家流行病学与临床医学还一直保持着制度上的密切联系。与内科和外科一样，流行病学和预防医学是西方医学院校专业科室设置的一个部分，直到近些年，西方一直都没有独立的公共卫生本科专业，流行病学培训是医学本科后教育，因此绝大部分流行病学工作者也是临床医生，这种制度设置使流行病学与临床医学保持着天然的联系。

流行病学与临床医学的关系和对临床医学的重要性，通过以下例子可见一斑。几十年的流行病学研究证实，血压升高会增加心血管病的风险，正是基于这个流行病学发现，临床才“创造”了高血压这个疾病。但是，血压和心血管病风险几乎呈直线关系，没有自然存在的客观切点可以用来将高血压和正常血压区分开来。因此，高血压诊断切点一直在被人为地改变，高血脂和高血糖也是如此。新的切点是否合理，还是需要疾病负担和治疗效果方面的流行病学研究来评判。

2000年前后，国际临床指南再次降低高血压、高血脂和糖尿病（三高）的诊断切点，仅此一举就使我国三高病人增加了一倍