出院协议书模板.docx

出院协议书模板

篇一：自动出院协议书

**医院自动出院协议书

本人系性别(住院号：)，医护人员已反复向我交代病情，依据目前状况，不能出院，需连续住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果，但我们由于1．经济困难；2．顾虑其预后或其它的缘由，坚决要求出院，在此我们严峻声明：出院后我所发生的一切后果由本人负责，与医院及医护人员无关。

患者签字：年月日

托付人签名：年月日

医师签字：年月日

篇二：自请出院协议书自请出院知情告知书患者姓名：

年龄：性别：住院号：

1/17

诊断为现依据患者病情需连续住院治疗，但患者及家属猛烈要求出院并情愿担当因此带来的一切后果，医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，经反复劝告无效，准予出院，并签字为凭。

患者签名：

日期：年

月

日

家属签名：

日期：年

月

日时分

经治医生：

日期：年

月

日时分

篇三：自请出院协议书自请出院协议书

患者，住院号，于200年月日时入院，现住我院脑外科床，依据患者目前病情，经治医师认为尚需连续住院治疗，但患者要求完毕治疗出院，并情愿担当由于提前出院而可能引起的一切不良后果。签字为证：

签字人：与患者关系：医师签名：

签字时间：200年月日时篇四：自请出院协议书

患者：住院号：

现住我院科床，依据患者目前病情，经治医师认为尚需连续住院治

疗，但患者〔家属〕要求完毕治疗出院，并情愿担当由于提前出院而可能引起的一切不良后果。

签字为证：签字人：与患者关系：医师签名：

签字时间：年月日时篇五：事故出院保证协议

姓名20××年11月30连续发放11月、12月、1月三个月休假工资并赐予伍仟元补助。今后假设消灭身体任何不适现象将于无关。

一：民事和解协议书

甲方：XX，性别XX，民族XXXXXXXX，身份证号：XXXXXXXXXXXX，联系：XXXXXXXX

乙方：XX，性别XX，民族XXXXXXXX，身份证号：XXXXXXXXXXXX，联系：XXXXXXXX

乙方于20XX年11月18日因工作时被机器损伤右手臂，甲方于当日送乙方住马龙县人民医院，后转至曲靖市第一人民医院进展治疗，乙方于20XX年12月12日出院，共计住院24天。双方于XXXX年XX月XX日在XXX主持调解下，本着公正公正的原则，双方自愿达成如下民事和解协议：

3/17

一、在乙方住院期间，甲方已支付费用如下：

马龙县人民医院医疗费1500元，曲靖市第一人民医院医疗费22023元，护理费2400元，住院期间伙食补助费1000元，交通费300元，共计27200元。

二、事后经双方自愿协商，达成全都：甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币元〔小写：XX〕。

三、自甲乙双方签订协议后，乙方收到甲方给付的款项之日起，此事便一次性解决，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。此协议自双方签字之日起生效。四、该协议一共两页，一式四份，甲乙双方各执一份，保存一份，存档保存一份。

甲方：XX乙方：XX×

调解委员会：XXXXXX年XX月XX日

二：民事赔偿和解协议书甲方〔赔偿义务人〕XX地址：XXXXXX

代表人：XX

乙方〔赔偿权利人〕XX地址：XXXXXX

代表人：XX

证明人：XX地址：XXXXXX鉴于：

20XX年1月18日中午1：30分左右，甲方因放火烧残渣，致使乙方杉木苗患病损失，为了妥当解决相关事宜，弥补乙方患病到的损失，现甲方拿出自己山林向乙方进山林对换及补种赔偿。经过甲、乙双方协商，自愿达成如下协议，供双方共同遵守：

第一条、关于山林的对换和补种问题：

1、造成乙方的杉木苗损失，分为大、小两片林地，一切损失由甲方担当责任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的山林向乙方进展山林对换赔偿。

2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原来的土地上补种杉木苗，并且由甲方抚育三年保证苗的存活后交给乙方抚育和使用。

3、另外对换后甲方拿出乙方被烧坏的三颗大杉木苗给乙方任选择一颗作为额外补偿。

其次条、关于山林对换后的土地使用权问题：

1、甲、乙双方对换的后的山林及土地使用权，由原来村委安排的使用者，变更为现在对换后的使用者全部，也就是变更后的甲方和乙方。2、甲、乙双方变更后的土地使用权是终生使用，不得任何一方反悔。第三条、关于山林对换后的位置所在地：

1、甲方：a处：上抵乙方水田角方路、下抵引水沟、左抵乙方水田

5/17

角站岩、右抵乙方水田角站岩，b处：上抵乙方田外坎站岩、下