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大件运输（交通断路）安全作业票
（在交通主、支路与总包引道上进行工程施工、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业）
作业单位
运输单位
申请人
所在部门人员
执行方案名称
作业单位
xx施工单位
涉及相关单位（部
写明相关部门
断路原因
断路时间
自年月日时分始至年月日时分止
断路地段示意图及相关说明：
危害辨识
机械伤害
序号
安全措施
确认人
1
作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位。
2
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
3
夜间作业设置警示灯。
4
其他安全措施：
实施安全教育人
工作负责人
被教育人签字
工作监护人员年月日时分
监理人员年月日时分
工作许可人意见
签字：年月日时分
工作票签发人意见
签字：年月日时分
完工验收
完工时间：
20年3月13日
16时00分
工作负责人
签字：施工单位班组长或现场管理人员
工作许可人：
签字：施工单位现场负责人或总工
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