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动土施工作业票（作业证）
（涉及陆上风电、光伏、储能、光热等工程动土作业：清表明挖、基坑开
挖、沟槽开挖、桩基作业、道路开挖及维修、包括矿山法、顶管法和盾构
法施工的暗挖等工程）
作业单位
动土所在单位
申请人
工作负责人
执行方案名称
监护人
xxx
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
xx总包
作业单位
xx公司
涉及的其他特殊作业
临时用电
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字：年月日时
危害辨识
机械伤害、车辆伤害
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育。
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证。
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实。
4
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实。
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实。
6
已按作业方案图规划线和立桩。
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置。
9
已进行放坡处理和固壁支撑。
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道。
11
山体道路施工作业已报：交通、消防、林业、环保、安全监督部门、市政、应急中心（开挖维修）。
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪（暗挖）。
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯。
14
作业人员已佩戴防护器具。
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记。
16
其他安全措施：编制人：
实施安全教育人
工作负责人
被教育人
工作监护人员
签字：年月日时分
监理人员
签字：年月日时分
工作许可人意见
签字：年月日时分
工作票签发人意见
签字：年月日时分
完工验收
完工时间：
20年3月13日
工作负责人
签字：施工单位班组长或现场管理人员
工作许可人：
签字：施工单位现场负责人或总工
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