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输血治疗知情同意书
姓名:性别:出生日期:科别:住院号:
主要诊断输血史□有□无
输血指征生育史孕产
输血的目的:
红细胞□纠正贫血□增强机体携氧能力
冰冻血浆□补充凝血因子□改善凝血功能□补充血浆蛋白
血小板□提升血小板□预防出血□帮助止血
冷沉淀□补充凝血因子、改善凝血功能□纠正低纤维蛋白原缺乏症
拟输血成
分和数量
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一,是抢救急、危、重症病人生命的必要手段。输血治疗包
括输用全血、成分血。但由于当前科技水平的限制,输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。^
输血时可能发生的风险如下:1.过敏反应;2丨发热反应:3丨溶血反应;4肝炎病毒感染,如乙肝、丙肝病毒等;
5’感染艾滋病、梅毒;6丨感染疟疾;了.输血引起的其它疾病不良反应;8丨某些疾病(如戊肝、庚肝、巨细胞病
毒、28病毒等〉由于感染率较低,未列入法定检测项目,因此,也有一定的感染率;1其他不可预料或无法防范的不
良后果;10.病人及其家属应当承担缚血相关费用,如已出库,因病人原因未输注,造成血液报废的费用以及发生输
血反应等不良后果,病人及其家属仍应当负担由此产生的费用,除非经医疗事故技术鉴定确认医院存在过错的,按
相关规定处理;11.其它需提请病人及家属知情的特殊情况
输血的方式:□自体输血(自体回输)□相容性输血〔悬浮红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等)输血的次数:□1次
□2次□3次□多次
紧急情况下:□同型输血□异型输血1、阴性输注肋0阳性;2、输注“0”型红细胞:□3、其他
出现各种输血并发症的治疗对策:
并发症出现后,我们会立即釆取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,对来不及征求家属意
见,而且需要实行紧急心肺复苏、电除颤、气管插管及深静脉置管等抢救生命的紧急措施的,先抢救后告知,希望得
到您及家属的同意和理解。
拒绝输血可能产生的后果:
1、严重贫血引起器官衰竭,甚至死;2、增加感染和治疗风险;3、延长康复时间;4、其他意外情况
患方声明:
1、医生就以上条款内容已向我做了充分的解释,我已经得到了有关输血的相关信息,就目前病情和输血的益处和输血
中及输血后可能发生的并发症、后遗症及意外情况,已完全清楚明白。经慎重考虑,我同意输血治疗。
2、我授权并同意医生为我实施输血治疗,并愿承担以上所有风险。我明白在本次输血过程中,可能会发生预想不到的
情况,需要其它附加操作或变更治疗方案,我授权医师在遇到紧急情况或预料之外的情况时,为保障我的生命安全实施
必要的救治措施的权利,按照医疗常规进行处置,并保证承担全部所需费用。
3、我知道在输血开始之前,我可以随时签署拒绝输血治疗的意见,以取消本知情同意书的决定。
病人或其授权人签名:年月日时分
医师签名:年月日时分
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