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饰面砖检测委托协议书
委托编号：单位工程编号：（WX-G-015）
委
托
单
位
填
写
委托单位
试件编号
工程名称及部位
委托人
生产单位
样品数量
规格及牌号
代表数量
区域质检站
工程所在区域
试
验
依
据
《建筑工程饰面砖粘结强度检验标准》JGJ110-2008
试
验
项
目
□粘结强度
其他依据
其他项目
□
相
关
信
息
饰面砖品种及牌号：施工日期:
饰面砖生产厂及规格：粘贴面积：（m2）
粘结材料:基本材料:
粘贴层次：□找平层□结合层□粘结层
检验类型：□粘前样板件检验□施工中样板件检验□实物检验
抽样部位：□样板件□实物取样部位
注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。
检
测
试
验
机
构
填
写
样品状态：
外观：□正常
□不正常
异常状态描述
数量：□符合
□不符合
收样人
年月日
见证试验
□：是□：否
见证记录编号
注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
检测试验机构：北京城建检测科技有限公司
联系电话：010通讯地址：北京市海淀区学院南路62号院
邮政编码：100081
传真号码：010送样人：
需要报告时间：
联系电话：
报告发放形式：□自取□送递
样品处理形式：□废料□保留
注：本协议书一式二份，一份检测试验机构保留存档，一份委托单位保存并为领取报告的依据，本协议书不得涂改。
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