血液透析相关感染监测个案登记表.docVIP

血液净化相关感染个案登记表

一、一般情况

姓名：患者编号：性别：□男□女年龄：

患者前经血液传播病原体感染情况：□乙肝□丙肝□梅毒□艾滋□无以上感染□未查

二、血管净化情况

1.开始血液净化治疗时间：年月在本院开始血液净化时间：年月

2.血液净化方式：□血液透析□血液透析滤过□高通量血液透析□血液灌流□其他

3.目前血液透析频率：□每周1次□每周2次□每周3次□每周4次及以上

4.血管通路建立时间：年月

类型：□自体动静脉内瘘□人工动静脉内瘘□颈静脉临时置管□半永久置管□其他

四、血液净化相关感染情况

1.置管局部感染：□是□否诊断时间：年月日

血管穿刺部位：□红□肿□热□痛□溢脓

2.置管相关血流感染：□是□否诊断时间：年月日

全身临床表现：□发热□寒战□低血压□表情淡漠□其他

是否发生血流感染：□是□否发生血流感染时间：年月日

病原菌培养结果：

标本名称送检日期病原体名称是否耐药

（1）年月日□是□否

（2）年月日□是□否

3.血源性传染病感染：□是□否

感染类型：□乙型肝炎□丙型肝炎□梅毒□HIV

检出阳性日期：年月日上次检出阴性日期：年月日

曾使用透析机编号：（1）（2）（3）（4）

曾在几所医院接受血液净化治疗过：□1所□2所□3所□4所□4所以上

填表人：填表日期：年月日