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江苏省专业技术资格评审申报表

专业技术资格

评审申报表

姓名______________________

单位______________________

申报评审

专业（学科）_____________________

拟评审专业

技术资格______________________

填表时间：年月日

江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制

个人声明

本人申报________________系列_________________专业（学科）___________________资格。现特此申明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。

声明人（签字）：

日期：

专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况

时间

组织单位

科目

成绩

合格证号

一2一

工作经历

（专业技术工作经历）

起止时间

在何单位何部门何岗位工作

从事的主要专业技术工作

任何职

一3一

任现职后主要专业技术工作业绩登记

起止时间

专业技术工作

项目、课题名称

获奖励、专利

及效益情况

本人起何作用

注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。

一4一

任现职后著作、论文及重要技术报告登记

日期

论著（报告）标题

刊物、出版单位

（学术会议）名称

主办单位

本人承担情况

注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。

一5一

本人任现职以来工作总结

（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）

一6一

本人签名：_____________

年月日

一7一

任现职以来考核情况

年度（任期）考核情况

年份

受聘专业技术职务(岗位)

考核等次

考核单位

备注

注：本页由人事管理部门依据档案记录填写。

一8一

工作单位或人事档案管理单位核实情况

单位核实情况

单位或人事档案管理

经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。

核实人（签字）：单位（印章）

日期日期

组织意见

市主管部门意见

县、区职称部门或

盖章

年月日

意见

市、厅（局）人事职称部门

负责人签字：盖章

年月日

一9一

评审、登记备案情况

评议组意见

专业（学科）

应到人数

实到人数

赞成票

反对票

弃权票

评审组组长签字：年月日

评审意见

评审委员会

应到人数

实到人数

赞成票

反对票

弃权票

经评审，该同志具备专业（学科）

资格。

主任委员签字：评委会盖章年月日

主管部门登记备案情况

省、市、县或相应职称

盖章年月日

备注

注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。

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