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xxxx人民医院
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留观输液知情同意书
患者您好，根据您的要求，您只愿意在我科输液治疗，不愿意住院治疗。我科室将在留观室为您进行静脉输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处敬请及时提出，您会得到详细的解答：
一，任何药物都有一定的不良反应，为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽量采取口服和肌肉注射，但考虑您的病情，可能上述两种方法疗效慢，需要进行静脉输液，但静脉输液有风险，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应），局部刺激，出血和感染，急性心衰，过敏性休克等，严重可以危机生命。医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。所以需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医护人员进行处理。
二，如您在输液过程中出现心慌憋气，寒战，局部皮下血肿或组织水肿，及其他感觉不适等情况，请您及家属立即停止输液同时与医护人员联系。
三，在输液过程中，您和家属不要自行调整输液速度（滴数），以防输液速度过快而导致急性心衰或其它问题，更换液体时，您还要注意穿刺部位的保护，输液完成后，请不要突然起身或体位变化，以防意外发生。
四，输液完毕后，十五分钟后，无其他意外方可离开留观输液室。
五，如果您输液毕回家后发生病情变化，请及时与主管医师联系并请立即回医院治疗，你的主管医师电话：
再次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,护士已经进行了详细的解答.
我申请并同意为我进行留观输液治疗,愿承担可能发生的各种风险.
静脉穿刺时间：???200年月日时分???????????????
患者(或代理人)签字:?????????????医生/护士签字：
??
日期:?200年月日???????????日期:?200年月日
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