血管性神经头痛病程记录.doc

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首次病程记录?2015年??05?月?09??日?

病例特点：患者?xxx,?男,?57岁?

1.主诉:.间断性头痛5天，加重一天。偶发心慌20年。?

2.现病史：病人于5天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛，呈阵发性闷痛，时间不固定，休息后稍缓解，无眩晕，微有清涕，无发热，不伴恶心、呕吐；无咳喘、无呼吸困难。未作任何处理，今感头痛加重且伴心慌一小时，休息后心慌缓解头痛无改善，遂来我院门诊就诊，门诊做心电图示：1.窦性心动过缓?2.T波平坦?3.轻度ST段压低。??综合头痛、心慌症状?以1.头痛原因待查：上感？2.冠心病？收入院。?本次发病以来，精神差、饮食一般、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。?

3.既往史：平素身体状况一般。6年前曾因腹痛、黑便以“胃溃疡并胃出血”曾在当地医院住院治疗12天好转（具体治疗不详）现未复发。11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今，自述因每季度查肝功能正常未予治疗。无肺结核病史，无高血压病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。?

4.入院查体：T：36.8℃?P：59次/分?R：20次/分?BP：110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中?，?扁桃体Ⅰ度肿大，?咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血?。右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率59次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。?

5.辅助检查：门诊做心电图示：1.窦性心动过缓?2.T波平坦?3.轻度ST段压低。???????

初步诊断:1.急性上呼吸道感染??????????2.牙周炎??

?????????3.冠状动脉粥样硬化性心脏病????????????窦性心动过缓????????????心功能Ⅰ级??????????4.慢性胆囊炎?

?????????5.慢性乙型病毒性肝炎

诊断依据：1.?xxx,?男,?57岁，间断性头痛5天，加重一天；偶发心慌20年?

??????????2.查体：P：59次/分扁桃体Ⅰ度肿大，?咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血?。右下第一磨????????????牙龋齿，周围组织肿胀。墨菲氏征阳性。???????????3.病史：11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今。?

??????????4.辅助检查：门诊做心电图示：1.窦性心动过缓?2.T波平坦?3.轻度ST段压低。??鉴别诊断：1.肺炎?本病例无发热咳嗽、咳痰等肺炎的典型症状，基本可排除，可在入院后拍胸片?????????????进一证实。?

??????????2.血管神经性头痛?其疼痛性质为胀痛或搏动性痛，本例为闷痛，有明显的上呼吸道及牙周感染症状和体征，若行抗感染治疗后头痛消失可排除血管神经性头痛。?

?????????3.心脏神经官能症??本例心电图检查有实质性改变（1.窦性心动过缓?2.T波平坦?3.轻度ST段压低。?）基本可排除。由于本院条件有限，建议患者出院后去上级医院做冠脉造影确诊。?

诊治计划:1.抗感染(牙周炎情况必要时请牙科会诊)??????????2.改善心肌血液供应??????????3.对症支持治疗?

?????????4.若病情变化及时转上级医院诊治。?

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?????????????????????????????????????????????????????????医师签名：xxx

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）