早产儿室管膜下-脑室内出血并发症及预后研究进展(全文).docVIP

早产儿室管膜下-脑室内出血并发症及预后研究进展（全文）

生发基质-脑室内出血(germinalmatrix-intraventricularhemorrhage,GM-IVH)简称脑室内出血(IVH)，是新生儿颅内出血最常见的类型，多见于早产儿。近20年来，IVH的发生率有下降趋势，但重度IVH发生率无明显降低[1,2]。美国儿童健康和人类发展研究所大样本流行病学调查研究显示，胎龄22～28周、出生体重400～1500g早产儿IVH发生率高达36%，重度IVH(Ⅲ度和Ⅳ度)发生率为16%[3]。IVH的发生与新生儿成熟度直接相关，随着新生儿重症监护室(NICU)救治水平的提高，超未成熟儿存活率不断提高，NICU仍有较多的小早产儿，因此IVH是现代NICU需解决的重要问题。IVH患儿神经系统后遗症发生率高，重度出血患儿中25%～30%发生出血后脑积水(posthaemorrhagichydrocephalus,PHH)，发生PHH的IVH早产儿约40%需行分流手术等神经外科干预治疗，PHH也是导致神经发育不良结局的重要原因[4,5]。本文拟对早产儿IVH的预后进行综述，为新生儿医生对该病的认识和临床诊断治疗提供依据。

01、IVH病死率和近期预后

IVH预后不仅与出血严重程度、出血范围、早产儿胎龄和出生体重等因素相关，神经系统发育结局还与并发症发生情况，如脑室周围白质软化(periventricularleucomalacia,PVL)、PHH及是否需要外科手术治疗等因素有关。

(一)IVH病死率

过去20年里，早产儿病死率已显著下降，但是重度IVH早产儿病死率无显著降低[6]。美国Christian等[5]进行的大样本回顾性调查研究共纳入2000—2010年出生胎龄37周早产儿147823例，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度和Ⅳ度IVH病死率分别为4%、10%、18%和40%。Bolisetty等[7]在澳大利亚进行的多中心双向性队列研究共纳入1998—2004年收治的胎龄23～28周住院早产儿2414例，轻度IVH病死率15%，重度IVH病死率高达62%。

(二)IVH并发症

IVH可发生脑室周围出血性梗死(periventricularhemorrhagicinfarction，PHI)、PVL、出血后脑室扩张(posthemorragicventriculardilatation,PHVD)和PHH等并发症。

1、PHI

PHI与IVH相关，据报道PHI患儿中88%同时存在IVH[8]。重度IVH早产儿60%发生PHI[9]。PHI的发生机制为IVH后静脉阻塞导致静脉性梗死，室管膜下髓静脉引流入终末静脉区域循环障碍，往往伴有髓静脉呈扇形分布，且多位于近脑室角进入终末静脉处，最常见的神经病理表现为损伤部位发生脑穿通囊肿或小囊腔，部分发生融合[10]。PHI单侧多见，通常累及顶叶和额叶区域，约1/4病变累及双侧，多广泛分布于脑室周围白质，从额叶到顶枕部区域。PHI引起运动纤维和白质连合纤维轴突损害可导致脑性瘫痪和智力缺陷[11]。

2、PVL

PVL是早产儿脑白质损伤的重要类型，也是IVH常见并发症之一。PVL可分为囊性和弥漫性。囊性PVL在头颅B超上表现为脑室周围白质低回声或无回声区。弥漫性PVL可表现为脑白质弥漫性回声异常或脑室扩张。O′Shea等[12]报道的多中心头颅B超研究纳入胎龄28周早产儿1064例，结果显示IVH早产儿中41%发生PVL，PVL早产儿中69%同时存在IVH，PVL与IVH显著相关(OR＝11.31,95%CI?7.39～17.31)。Logan等[13]进行的大样本研究纳入1190例胎龄23～27周早产儿，约22%发生IVH，其中9%发生囊性PVL。PVL和PHI不同，通常呈对称性缺血性损伤，非出血梗死性，可演变成多发小囊腔，主要累及脑室周围穿通支动脉末梢供血部位，尤其是靠近侧脑室三角区的白质。但目前尚不清楚IVH是导致PVL的病因之一，还是这两种疾病具有相同的病理过程而同时发生。

3、PHVD/PHH

PHVD是由IVH后脑室周围白质损伤、脑白质容积减少或脑脊液循环通路阻塞所致的脑室扩张，通过神经影像检查可发现，没有明显的临床表现。Levene指数又称脑室指数，是经典的侧脑室测量方法，也是诊断PHVD的重要标准。1981年Levene对273例胎龄27～42周新生儿生后6d内进行头颅B超检查测量侧脑室大小，经侧囟平行于外眦与耳上缘连线做水平切面扫描，正中线至侧脑室体部最宽处侧壁的距离即Levene指数。由于Levene指数基于头颅B超而非在体测量，所以称为脑室指数[14]。当Levene指数超过相同校正胎龄人群第97百分位时可诊断为PHVD。重度IVH患儿PHV