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(三)膝下动脉介入治疗

1．介入操作膝下动脉介入治疗通常选择经股动脉同侧顺行入路。如果病变需要同时进行膝上及膝下血管成形术，应先进行胫腓动脉血管成形术可降低远端栓塞的风险。介入治疗并不一定开通多条血管，达到改善踝肱指数的目的即可。血管痉挛是介入治疗的难题，动脉内注入硝酸甘油可以减轻血管痉挛。膝下动脉闭塞可考虑行内膜下血管成形术。2.支架选择对于膝下动脉疾病不推荐使用支架。然而如果出现影响血流的夹层时可以放置支架。3.疗效膝下动脉介入治疗的首次技术成功率超过90％。2年累积保肢率超过80％。闭塞血管的开放成功率要低于狭窄血管(73％：98％)。并发症少见，包括血管痉挛、血栓形成和末梢栓塞。病变节段的长度与血管开通率之间存在一定关系。长段病变或多发病变的结果欠佳，狭窄病变的疗效优于闭塞性病变。(四)急性肢体缺血

急性肢体缺血(ALl)为突发或快速进展的由于肢体灌注减少，导致肢体缺血的症状和体征进展或恶化，可能导致肢体坏死的一类疾病。－－间歇性跛行进展－－静息痛－－缺血性溃疡－－坏疽。急性肢体缺血的病因：主要为栓塞和原位血栓，发病率为14／100000，急性肢体缺血患者占血管治疗适应证的10％～16％。治疗的目的为避免血栓的进展和缺血的恶化，因此使用肝素抗凝十分重要，然后考虑药物溶栓、血管内或开放式导管栓子切除术。1．药物溶栓急性肢体缺血不主张静脉溶栓，经导管动脉直接溶栓疗法对于Ⅰ、Ⅱa级的缺血是有效的。溶栓方案的选择取决于缺血的部位、解剖结构及患者的基础疾病，还要注意禁忌证。2．经皮血栓抽吸术3．经皮机械血栓切除术第四节

静脉系统血栓性病变的介入治疗

一、下肢深静脉血栓(一)临床简介下肢深静脉血栓形成(LEDVT)是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结引起的疾病血栓脱落可引起肺栓塞(PE)LEDVT如在早期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为DVT后综合征下肢深静脉血栓根据急性期血栓形成的解剖部位可分为中央型、周围型和混合型三种根据临床分期可分为早期、慢性期、后遗症期和慢性期或后遗症期急性发作，其中早期还分为发病7天内的急性期和发病8～30天的亚急性期，慢性期为发病30天以后，后遗症期为出现PTS症状如果出现一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，应疑及下肢深静脉血栓形成根据不同部位深静脉血栓形成的临床表现，一般不难作出临床诊断彩色多普勒超声有助于确诊和了解病变的范围(二)预防和内科治疗

下肢深静脉血栓形成与手术、制动、血液高凝状态关系最为密切，因此，给予抗凝药物，鼓励患者作下肢的主动运动和早期下床活动，是主要的预防措施。1．一般处理卧床休息，抬高患肢30°。急性期过后起床活动时，应穿弹力袜。2．抗凝疗法首先给予普通肝素或低分子肝素抗凝治疗，一般主张用5~7天，肝素与华法林合用至少4~5天。当凝血酶原国际标准化比率INR2．0时停用肝素，继续用华法林抗凝治疗至少3个月，每日剂量根据INR进行调整。INR需定期检查，维持在2~3之间。3．药物溶栓溶栓治疗可减轻症状，但血栓很少能完全溶解，而且出血风险较大，所以LEDVT患者溶栓应综合考虑效益与风险。疼痛性股青肿是静脉溶栓治疗的明确适应证，如果不立即治疗广泛的静脉血栓可危及动脉和丧失肢体。周围血管病介入leriche综合征侵犯小动脉的血栓闭塞性脉管炎，主要病理改变为内膜增厚和中膜成纤维细胞增生，继发血栓形成，引起管腔向心性狭窄和完全闭塞国际上通常使用Fontaine分期或Rutherford分类法对下肢缺血性疾病严重程度进行分级

表8-3-1下肢PAD的Fontsine和Rutherford分型分期Fontaine临床表现Rutherford分级类别临床表现I无症状00无症状Ⅱa轻度跛行Ⅰ1轻度跛行Ⅱb中到重度跛行Ⅰ2中度跛行Ⅰ3重度跛行Ⅲ缺血性静息痛Ⅱ4缺