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血液透析医疗质量考核标准
____月份血液透析医疗质量管理考核(100分)
检查人:检查时间:
考核项目考核标准扣分标准扣分原因得分
一、依法执业(5分)1.科室工作人员必须具备相应资质。现场
抽查,发现发现一起执业医师超范围执业的或使用非卫生技
术人员从事诊疗活动的扣-1分,引起医疗纠纷及投诉的全扣分
二、科内管理(25分)1.布局和流程应满足工作需要,符合医院感
染控制要求,区分
清洁区和污染区。
2.具备相应的工作区,包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、
水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和
医务人员办公区等基本功能区域。
3.有医院感染管理的相关制度。
4.有传染病患者隔离制度与具体控制措施。
5.有突发或意外情况医院感染应急处理预案,并组织演练。
6.定期对反渗机和供水管理进行消毒和清洗,并有记录。
7.每次透析结束后,用当对透析单元内透析机等设备实施表面、
物品表面进行擦拭消毒,对透析机进行有效的水路消毒,对透
析单元地面进行清洁。
8.基本设备:配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负
压吸引装置,必要的职业防护物品;开展透析器复用的,应当
配备相应的设备。
9.急救设备:心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
10.定期对科室设备设施进行检测、维护,并记录。
布局和流程不合理扣1分;
工作区不明确扣1分;
缺医院感染管理制度扣2分;
缺传染病患者隔离制度与具体控制措施口2分;
缺突发或意外情况医院感染应急处理预案,扣2分,未组织演练
扣1分;
反渗机和供水管理未及时消毒和清洗,扣2分,记录不及时扣1
分。
透析单元内透析机等设备实施表面、物品表面未及时清洁消毒扣
2分;
基本设备处于备用状态,不到位每处扣0.5分;
急救设备不齐全扣1分;
未及时对科室设备设施进行检测、维护扣1分,记录不全扣0.5
分。
三、质量管理制度与岗位职责(40分)1.有血液透析质量管理
制度,按照《血液净化标准操作规程》
开展血液透析质量及相关工作,建立合理、规范的血液透析治
疗流程。
2岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求
3.有接诊制度,对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙
型感染病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查,每半年复查
1次。
血液透析治疗管理制度不全扣2分,未按规程操作扣2分;
缺岗位职责扣1分,工作人员未履行职责扣2分;
接诊制度落实不到位扣1分;
透析患者未每半年复查1次乙型肝炎病毒、丙型感染病毒、梅毒、
艾滋病病毒感染的相关检查扣0.5分/人次。
4.有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、苍白密螺旋体苍白亚钟(俗
称梅毒螺旋体)及艾滋病病毒感染的患者应当分别在独立透析治疗间
或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。
5.向患者及家属、授权委托人进行知情告知,签署《血液透析知
情同意书》。
6.各种透析器材符合国家标准,存放在符合条件的库房内。有领
用审核登记流程,有使用前检查制度。领用者认真检查,无过期、破
损现象。有使用过程中器材质量问题应对处理流程,并有不良事件记
录报告。
7.有透析器复用管理制度和流程,有患者、家属及委托人知情同
意的规定。血液透析器复用次数不得超过规定要求。废弃血液透析器
有登记、有处置流程与记录。
8.有透析液和透析用水质量检测制度与执行流程,并有完整的水
质量检测记录。
9.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、
分析和反馈,并有控制措施。
10.是否有透析液配制操作常规。
11.通过信息系统加强血液透析质量监测,追踪和分析相关数据,
促进质量持续改进。
11.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价,各岗位配置符合
规范。
12.血液净化室医疗废物收集、分类、
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