原创力文档- 1、本文档共3页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
Sheet3
表2
表1
Print_Area
Print_Titles
中心卫生院住院病历质量评价标准
项目
标准分值
基本要求
序号
缺陷内容
扣分标准（分）
一、病案首页
10分
（一）按要求准确规范填写住院病案首页各项内容，不能空项。（二）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
(三)医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。“科主任”栏签名必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
★首页医疗信息未填写（或未出院的病历首页“出院时间”以上栏目应填写而未写的）
乙级
出院诊断与疾病编码不相符
出院诊断未填写
出院诊断填写有缺陷
0.5/项
门（急）诊诊断未填写
门（急）诊诊断填写有缺陷
入院情况未填写
损伤、中毒的外部原因未具体描述
1/项
未填写损伤、中毒的标准编码
未规范填写病理诊断、疾病编码、病理号
病理诊断、疾病编码、病理号填写有缺陷
未填写药物过敏情况及过敏药物
★血型结果书写错误
缺科主任或副主任医师以上人员签名
医师签名未能体现三级医师负责制
缺责任护士签名
★缺病案质控医师、护士签名
手术操作名称栏未填写
手术操作名称栏填写有缺陷
未填写离院方式
离院方式填写有缺陷
栏目中无可填写内容的，未规范填写“-”
除以上单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
未规范填写病案首页附页
二、入院记录
20分
（一）要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
▲由无资质的医师或进修医师书写而无上级医师审核签字的视为缺入院记录
丙级
▲未在患者入院后24小时内打印的视为缺入院记录
（二）一般项目填写齐全。时间前后吻合。
患者一般项目填写不全或缺陷
入院时间记录医护不符或未具体到分钟
（三）主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。
▲主诉不能导出第一诊断
主诉描述有缺陷
主诉与现病史不符合
（四）现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，有饮食、睡眠、大小便、体重等一般情况。要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
现病史中发病情况未描述或描述缺陷
▲主诉、现病史、体格检查、影像报告中病变部位描述不一致(左、右不分，上、下颠倒等）
现病史中主要症状特点及其发展变化情况未描述或描述缺陷
现病史中伴随症状未描述或描述缺陷
现病史中发病后诊疗经过及结果未描述或描述缺陷
现病史中睡眠、饮食、二便、精神状态和体重未描述或描述缺陷
现病史中与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料未描述或描述缺陷
（五）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。
既往史中一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史未描述或描述缺陷
2/项
个人史中与主要诊断相关的内容未描述或描述有缺陷
婚育史中婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女未描述或描述缺陷
月经史中初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育情况未描述或描述缺陷
未描述家族史中父母、兄弟、姐妹健康状况，未描述有无与患者类似疾病，未描述有无家族遗传倾向的疾病或描述缺陷
（六）体格检查项目齐全，要求全面系统地进行记录。有专科情况或重点检查。
体格检查未按照系统循序进行书写
体格检查中体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结未描述或描述有缺陷
体格检查中头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统未描述或描述有缺陷
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
（七）专科情况
专科情况未描述或描述有缺陷
（八）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果。
检验报告单楣栏未用相应颜色笔标识
未描述入院前所作的与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，未写明该机构名称及检查号
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
初步诊断为多项时，主次未分明
初步诊断应有多项而漏诊断
待查病例未列出可能性较大的诊断
应有而无补充、修正诊断及签字、日期
补充、修正诊断主次颠倒
缺住院医师签名
(十)再次或多次入院记录。患者因同一种疾病再次或多次入院（住入同一医疗机构时），书写要求及内容基本同入院记录。
主诉中患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间未描述或描述有缺陷
现病史中未首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，而直接描述本次入院的
（十一）24小时内入出院记录。患者入院不足24小时出院的。
未描述患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、
文档评论（0）