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休克护理

休克的概念休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。有效循环血量的维持：取决于心功能.血容量和血管容量三个因素。典型临床表现神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降、尿量减少和酸中毒。病因与分类病因与分类病情判断

1.休克早期2.休克期3.休克晚期休克早期微血管痉挛期，代偿为主。神志清，但精神紧张、烦躁、面色苍白、口渴、呼吸加快、尿量减少、收缩压正常或少降，舒张压增高，脉压差缩小，脉搏尚有力，90-100次/分病因与分类休克期微血管扩张期，血压下降，收缩压降至90-60mmHg，心搏无力，脉搏细速110-140次/分，呼吸浅促，皮肤发绀并出现瘀斑，意识淡漠，少尿或无尿等。休克晚期微循环衰竭期，神志不清、呼吸困难，心音低弱，脉如细丝，收缩压＜60mmHg或测不到，四肢厥冷，面色灰暗，口唇发绀，尿量极少或无尿，体温不升。发生DIC时，则出现出血、多脏器功能衰竭现象。休克的分度Ⅰ度丢失＜15%的血容量，表现为轻微的心动过速Ⅱ度丢失15-30%的血容量，表现为心动过速、呼吸加快、脉压降低Ⅲ度丢失30-40%的血容量，表现出显著的心动过速、呼吸加快、收缩压降低和明显的精神变化Ⅳ度丢失40%以上的血容量，有致命危险。表现为明显的心动过速，收缩压显著降低或测不到，尿量极少或无尿，神志模糊，皮肤苍白、冰冷救治原则一般急救措施补充血容量积极处理原发病纠正酸碱失衡心血管药物的使用改善微循环皮质类固醇的应用休克患者的护理评估健康史：了解引起休克的各种原因。身体状况：根据休克症状、体征和辅助检查结果，评估休克的严重程度。1：意识和表情：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反应。若患者从烦躁转为平静、淡漠迟钝转为对答自如，表明休克好转。休克患者的护理评估2皮肤色泽及温度：是体表灌流情况的标志。若补充血容量后，口唇粘膜由苍白转红，四肢皮肤湿冷转为温暖干燥，说明末梢循环恢复，休克好转。3血压与脉搏：血压降低时休克的主要标志之一。通常认为收缩压小于90mmHg，脉压差小于20mmHg是休克存在的表现。血压回升、脉压增大是休克好转的征象。休克患者的护理评估4脉搏：脉搏的变化往往出现在血压变化之前。休克的脉搏早期增快，休克加重时脉搏细弱，甚至摸不到。当血压还降低，但脉搏已恢复且肢体温暖者、常表示休克趋于好转。临床常用脉率/收缩压计算休克指数，指数为0.5表示无休克，大于1.0—1.5表示休克，大于2.0表示严重休克。休克患者的护理评估5呼吸：注意呼吸的次数及节律。休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。当呼吸大于30次/分或小于8次/分，表示病情危重。6体温：若体温突然升至40度以上或骤然至36度以下，则病情危重。休克患者的护理评估7尿量及尿比重：可反映肾血流和组织灌流情况，是观察休克变化最简单、最有效的指标。成人尿量每小时大于30ml，提示休克好转。尿量每小时大于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足：血压正常但尿量仍手且尿比重偏低者，提示急性肾衰竭。常见护理问题

有效血容量不足组织灌流量的改变气体交换障碍体液不足心排血量减少潜在并发症：皮肤完整性受损急救护理措施体位休克卧位（头胸部与下肢均抬高30°。抬高头胸部有利于膈肌活动，增加肺活量，是呼吸运动更接近于生理状态。抬高下肢有利于增加静脉回心血量，从而增加循环血容量。急救护理措施氧气吸入氧流量2-4L/min,发绀明显或发生抽搐时加大流量至4-6L/min。吸氧可保证全身各脏器有足够的氧供，纠正组织细胞缺氧，维持各脏器功能。急救护理措施静脉通路建立建两条或两条以上静脉通道，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压，另一条选浅静脉缓慢均匀滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。急救护理措施严密观察病情变化1.意识表情2.皮肤色泽和肢端温度3.脉搏4.血压与脉压差5.呼吸6.尿量、尿比重7.中心静脉压8.动脉血气分析急救护理措施药物使用注意事项1.严格查对2.滴速均匀符合要求，禁忌时快时慢3.扩血管药必须在血容量充足的前提下应用4.四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾衰竭5.严防血管收缩剂外渗，导致组织坏死急救护理措施注意保暖给患者盖被、低温电热毯，但不宜用热水袋加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张，加重休克**按休克的原因分类低血容量性