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- 2024-06-11 发布于上海
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对一起电梯冲顶事故的原因分析汇报人:2024-01-14事故概述现场勘查与证据收集技术分析与鉴定结果人为因素调查与分析管理层面问题剖析总结反思与改进建议contents目录01事故概述事故发生时间与地点时间2023年5月12日下午3点地点某市商业大厦B座电梯内涉事电梯基本情况品牌速度三菱电梯2.5m/s型号安装时间NEXIEZ-MR2018年6月额定载重最近一次维保时间1000kg2023年4月28日事故造成损失与影响人员伤亡社会影响电梯内共有6人,其中1人重伤,4人轻伤,1人无恙。事故引起社会广泛关注,对涉事电梯品牌及物业管理公司产生负面影响。财产损失电梯轿厢严重变形,部分设备损坏。02现场勘查与证据收集现场勘查情况010203电梯位置与状态周边环境与设施受损情况事故电梯位于建筑顶层,处于冲顶状态,轿厢顶部与井道顶部相撞。电梯周边无明显障碍物,紧急制动装置已启动,但未能阻止电梯冲顶。轿厢顶部、井道顶部以及部分电梯零部件受损严重。关键证据收集与展示监控视频从监控视频中可见,电梯在上升过程中突然加速,直至冲顶。期间乘客反应慌张,尝试按下紧急制动按钮。电梯维护记录事故电梯最近一次维护时间为两周前,维护内容包括更换部分磨损零部件、检查电气系统等。乘客证言事故发生时电梯内共有4名乘客,均表示在电梯上升过程中感到明显异常,包括抖动、异响等。初步判断与假设制动系统故障紧急制动装置未能有效阻止电梯冲顶,可能与制动系统故障有关。电梯控制系统故障可能导致电梯在上升过程中失控加速。维护不当如果电梯维护不到位,可能导致零部件磨损严重,进而引发事故。03技术分析与鉴定结果电梯控制系统分析控制系统故障电梯控制系统中的电路板或元器件出现故障,导致电梯无法正常响应指令信号,从而引发冲顶事故。控制程序错误电梯控制程序存在设计缺陷或错误,使得电梯在运行过程中出现异常行为,如速度失控、超越目标楼层等。电梯驱动系统检查电机故障电梯驱动电机或其相关电路出现故障,导致电梯驱动力不足或失控,进而引发冲顶事故。制动器失效电梯制动器在紧急情况下未能有效制动,使得电梯在停电或故障时失去控制,继续上升冲顶。安全保护装置有效性评估限速器-安全钳联动失效限速器和安全钳是电梯的重要安全保护装置,当电梯超速时,限速器应触发安全钳动作,使电梯轿厢制停在导轨上。若联动失效,则无法阻止电梯冲顶。上端站保护装置失效上端站保护装置应在电梯到达最高楼层时切断电源,防止电梯继续上升。若该装置失效,则电梯可能继续上升并冲顶。紧急制动装置未启动在电梯出现异常情况时,紧急制动装置应自动启动,使电梯立即停止运行。若该装置未启动或启动不及时,则无法避免电梯冲顶事故的发生。04人为因素调查与分析乘客行为调查乘客行为监控紧急制动按钮使用乘客数量与分布调查电梯内乘客的数量及分布情况,以判断是否存在超载或不平衡的情况。通过监控录像等手段,观察乘客在电梯内的行为,特别是是否有异常举动或不当操作。调查在事故发生时,是否有乘客按下紧急制动按钮,以及该按钮是否正常工作。电梯操作员操作规范检查操作员资质核实电梯操作员的资质和培训记录,确保其具备操作电梯的能力和知识。操作过程监控通过监控录像等手段,观察操作员在操作电梯时的流程是否符合规范,有无违规操作。紧急情况下的处置调查在事故发生时,操作员是否采取了正确的紧急处置措施,如按下紧急停止按钮等。维护保养记录审查维护保养计划01检查电梯的维护保养计划是否完善,是否按照计划进行了定期的维护保养。维护保养记录02审查电梯的维护保养记录,包括保养项目、保养时间、保养人员等信息,以判断电梯的维护状况。维修更换部件情况03了解在事故发生前,电梯是否有进行维修或更换部件的情况,以及这些维修或更换是否对事故有影响。05管理层面问题剖析电梯公司管理制度执行情况安全管理制度缺失维护保养不规范应急处置不当电梯公司未建立完善的安全管理制度,导致电梯日常维护和保养工作不到位,存在安全隐患。电梯公司未按照规定对电梯进行定期维护和保养,或者维护保养工作不规范,导致电梯出现故障。电梯公司未制定有效的应急处置预案,或者应急处置措施不当,导致在电梯发生故障时无法及时救援。监管部门监督检查力度监管不到位监管部门对电梯公司的监督管理不到位,未能及时发现和纠正电梯公司存在的安全问题。执法不严格监管部门在执法过程中存在不严格、不公正、不透明等问题,导致一些电梯公司能够逃避监管和处罚。监管力量不足监管部门人力、物力等资源不足,难以对辖区内所有电梯进行有效监管。社会舆论关注度和影响舆论关注度低电梯冲顶事故在社会上的关注度相对较低,公众对电梯安全问题的重视程度不够。信息公开不透明相关部门在信息公开方面存在不足,未能及时向公众发布事故调查进展和处理结果,导致公众对事故原因和责任方了解不足。社会影响较小由于舆论关注度低和信息公开不
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