重症患者镇痛镇静治疗课件PPT.pptVIP

重症患者镇痛镇静治疗;大纲;镇静镇痛？;重症患者处于强应激状态;与ICU病人痛苦有关的不良事件;ICU的镇静现状;中国ICU的镇静现状;镇痛镇静的重要性;镇痛和镇静的目的与意义;最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为:疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。

明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险

不建议将脑功能客观检测，作为监测镇静深度的主要手段用于非昏迷和非瘫痪的成人重症患者，因其不足以替代主观性镇静评分系统

表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态;还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。

评估成人ICU患者镇静质量和深度最可靠和有效的方法：

接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率

非阿片类药物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)应用，有可能减少或不用静脉阿片类药物

正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时

听觉诱发电位（AEP）

共分为10级,复杂,难记

脑电双频指数（BIS）

听觉诱发电位（AEP）

PenglinMa,etalJCritCare,2010

清醒并能正确回答至少3-4个简单问题

昏睡:难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。;镇痛镇静与麻醉的区别;镇痛镇静指征;疼痛;焦虑;躁动;谵妄;镇痛治疗;正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时

由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。

提倡在其他有创性和潜在疼痛性操作时采用

对呼唤有一些活动（但无眨眼）

中华医学会重症医学分会.

正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时

语言分层评分(verbalratingscales,VRS)

听觉诱发电位（AEP）

建议对ICU的机械通气成人患者，常规采用每日唤醒

成人ICU患者维持浅水平镇静与临床结局改善相关(机械通气期和ICU留住期均更短)

是否病人符合持续躁动或兴奋

重症患者处于强应激状态

病人是否有注意力集中困难?

BIS值是一个无单位数值，范围从0~100。

躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。;语言评分法;视觉模拟评分;数字评分法;面部表情评分法;术后疼痛评分法;疼痛评价尺;不能交流患者-疼痛评估;疼痛行为量表;重症疼痛观察工具（CPOT）;0表示完全无脑电活动;100表示清醒状态。

反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管

40~65，全麻状态；

澹妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。

对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留TOF一到两个肌颤搐反应较为恰当，它能保证不发生过度阻滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂是最佳选择。

对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等

对自己疾病和生命的担忧

谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。

当予强烈刺激时有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态

镇痛镇静未达到治疗目标

高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)

长，超过24小时，甚至长达数周

高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)

诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。;ICU患者的疼痛;机械通气患者的疼痛;阿片类药物为首选;ICU常用阿片类药物;预镇痛处理(pre-emptiveanalgesia);镇静治疗;镇静评估工具;镇静评估工具;分值;Riker镇静躁动评分

(Sedation-AgitationScale,SAS);Richmond躁动镇静评分;控制镇静深度，避免镇静不足或过量。

BIS值是一个无单位数值，范围从0~100。

PenglinMa,etalJCritCare,2010

诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。

RichmondAgitation-SedationScale(RASS）

不能交流患者-疼痛评估

重症疼痛观察工具（CPOT）

拔、拽各种插管，或对人员有过激行为

病房环境，包括噪音、灯光刺激、室温过高或过低

昏迷:不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流

短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键

--Anesthesiology2007;106:687-95

强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)

0表示完全无脑电活动;100表示清醒状态。

镇静和镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。;RASS的特点;肌肉运动评估评分(MAAS);脑电双频指数;;应用范围:

评判麻醉深度和意识状态。

指导I