新编护士注册申请表.doc

附件1

护士执业注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请初次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，笔迹清楚。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、防止保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评估。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表

填报日期：年月日

申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间

年

考试成绩

毕业学校

所学专业

学位

学历

毕业时间

年月日

学制

健康状况

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）

邮政编码

单位电话

3．是否初次注册

是□否□

4．假如不是初次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参与工作时间

年月日

工作经历

5．申请人署名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

批准□不批准□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□护士执业证书编号：

不准予注册□不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

身份证复印件正面

身份证复印件背面

贴照片处

毕业证复印件

学历验证证明

或计划内招生证明

附件7

护士执业注册临床实习证明

今有______________学校护理专业______年级_____班学生_______在我医院完毕___月临床实习。实习临床专科如下:

临床实习专科

实习时间

证明人

内科

外科

妇科

儿科

其他：

特此证明。

实习手册查验：

护理部（署名盖章）

二〇年月日

资格证或者成绩单复印件

医疗机构录用或聘用人员证明

兹有为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在岗位（填写到最小护理单元），批准其申请护士注册。

日期：

单位盖章：

附件6

广东省护士执业注册健康体检表

姓名

性别

出生日期

照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

署名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

左

右

医师意见：

署名：

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口

腔

粘膜

医师意见：

署名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／mmHg

医师意见：

署名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

科

身高

厘米

体重

公斤

医师意见：

署名：

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查结果

胸片

医师