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基于DRG的公立医院医疗服务项目成本核算体系优化研究

引言

近年来，国家深入开展医疗卫生制度改革，旨在通过必要改革举措，凸显公立医院的公益属性，强化医疗服务能力，提升资源配置效能[1]。根据国家卫健委公布的数据，中国居民个人卫生支出所占比重由2012年的34.34%下降到2021年的27.7%，看病贵等问题得到有效解决，降低了公众医疗负担。随着医疗卫生制度改革的深入，公立医院尝试将市场要素纳入到成本核算、资金调配等环节，因势利导，构建战略医疗服务项目成本核算体系，借助高效合理的医疗服务项目成本核算手段，科学防范潜在风险，提升精细化管理水平。

一、DRG支付政策出台背景

为应对现阶段公立医院医疗服务过程中医疗服务项目成本核算环节暴露出的相关问题，有关部门在充分了解发达国家相关经验做法的前提下，结合国情民况，扎实推进医疗服务项目成本核算改革，健全完善DRG支付模式，尝试通过医保支付方式重构，提升医疗卫生资源调配能力。DRG支付由美国耶鲁大学在20世纪60年代率先提出，2019年，经过反复论证，国内尝试进行DRG支付改革试点，将其作为医保付费制度改革重大举措。从试点情况来看，DRG支付可以有效抑制医疗费用过快增长，切实发挥医保兜底保障能力，在降低患者医疗费用负担的前提下，优化医疗卫生资源配置机制，避免额外费用产生，将公立医院盈利水平保持在良性区间。有关部门陆续出台相关政策，将DRG支付体系健全完善作为医疗卫生体制改革的重要组成，一体推进，深入开展，旨在稳步发挥DRG的实践价值与深远影响。2019年10月，国家医疗保障局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，开始全面推行病种支付方式改革；2020年国家卫健委、国家中医药局印发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，强调公立医院在整个运营管理过程中，要着眼实际，有序开展成本核算、成本控制等各项工作，强化医疗服务项目成本核算水平，确保资金利用效能[2]。2021年11月，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，并提出“DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”的目标。对现代化医院医疗服务项目成本核算制度进行健全，逐步延伸成本核算范围，细化医疗服务项目成本核算分工，确定成本计算、费用分摊的主体流程以及基本方法，积极推进DRG支付制度的推广，实现医保付费从传统项目付费向按疾病分组付费的有效转变。DRG（DiagnosisRelatedGroups）作为一种医疗费用核算支付方式，作为现阶段医保制度改革的主要内容，其打破了传统费用结算模式，有效兼顾了降低患者经济负担与提高公立医院收益的总体目标，推动公立医院市场竞争力稳步提升[3]。具体来看，DRG强调以病组作为核算单元开展付费，在这一支付架构下，公立医院主要根据病案首页诊断结果，将主要诊断、次要诊断、患者年龄、治疗方案、并发症等参数进行综合分析，将相同特征的病例划归为一组。在划定疾病基本类别的前提下，卫生部门借助大数据技术对不同疾病分组费用支出、用药状况开展综合评估，通过统筹分析与科学权衡，核定每组疾病定额付费的标准。根据相关政策文件，当医院在疾病诊疗过程中产生的实际费用超过DRG标准金额，产生的医疗费用由医院承担，医保不再对超出部分进行补偿[4]。从公立医院发展角度来看，DRG费用成为医院成本核算核心指标，是判定医院盈亏的重要条件。DRG支付强化医院对于医疗项目医疗服务项目成本核算的自主性，可以快速获取每组疾病所需治疗费用，在此基础上，确定成本权重，形成高效统一的成本核算方法，便于管理人员短时间内准确掌握治疗成本支出情况，针对性地制定管理举措，对疾病诊疗过程中产生的各类消耗性支出进行科学介入，提升资源利用效能，在保障疾病诊疗效果的前提下，压缩医院支出费用，保障自身盈利能力。

二、DRG框架下公立医院医疗服务项目成本核算面临的主要问题

DRG支付架构下，尽管部分公立医院进行医疗服务项目成本核算方式的定向调整与有效创新，但是在各类因素叠加影响下，医疗服务项目成本核算仍然存在相关问题，无形之中造成了医疗资源浪费，推高医疗费用总体支出。

（一）公立医院DRG医疗服务项目成本核算目标不明确

DRG支付制度下，公立医院开展医疗服务项目成本核算的目的在于，凸显医疗服务活动公益属性，强化医疗服务质量，降低医疗服务成本，增强医疗卫生绩效，助推公立医院高质量发展[5]。但是必须清楚地认识到，部分管理人员对于DRG支付制度内涵特点认知不够明确，没有准确把握支付要求，诱发医疗服务项目成本核算目标偏差。例如少数公立医院管理团队在项目医疗服务项目成本核算环节，过度关注盈利，利用DRG支付标准