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（试行）
-学年
姓名：
性别：
出生日期：年月日
康复机构：
中国残疾人联合会康复部制
填写说明
〈〈孤独症儿童发展评估表（试行）»应按照使用手册的要求，
每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估
记录表》。（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上
一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。）
2.《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一
次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。
3.本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实
填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。
孤独症儿童感知觉评估表
孤独症儿童粗大动作评估表孤独症儿童精细动
作评估表孤独症儿童语言与沟通评估表孤独
症儿童认知评估表
孤独症儿童社会交往评估表孤独症儿童生活自
理评估表孤独症儿童情绪与行为评估表
2.孤独症儿童发展评估记录表
第一次评估
2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图
2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图
2.1.3孤独症儿童评估结果分析表第二次评估
2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图
2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图
2.2.3孤独症儿童评估结果分析表第三次评估
2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图
2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图
2.3.3孤独症儿童评估结果分析表
3.孤独症儿童康复训练效果评估表
孤独症儿童感知觉训练效果评估表孤独症儿童
粗大动作训练效果评估表孤独症儿童精细动作
训练效果评估表孤独症儿童语言与沟通训练效
果评估表孤独症儿童认知训练效果评估表孤独
症儿童社会交往训练效果评估表孤独症儿童生
活自理训练效果评估表孤独症儿童情绪与行为
训练效果评估表
、孤独症儿童感知觉评估表
评估次数第一次第二次第三次
评估日期
儿童年龄____岁_____月____岁_____月____岁_____月
评估员
评估记录
（P、E、F或X）
代号评估范围评估项目少勺斗航备注
第一次第二次第三次
1注视光线刺激0-6月
视觉
2注视注视颜色刺激0-6月
3灵活追视4-6月
★4视觉追视飘动物体6-12月
追视
5追视快速运动物体12-18月
★6辨认熟悉人物的面孔5-6月
（如:爸爸、妈妈）
7辨认自己的影像
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