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;;;一、体温单
二、医嘱单记录要求
三、护理记录单要求
;体温单;;（一）楣栏
;（二）—般项目栏
;(三)生命体征绘制栏
;(三)生命体征绘制栏;(三)生命体征绘制栏;(三)生命体征绘制栏;(三)生命体征绘制栏;（四）特殊项目栏
;（四）特殊项目栏
;（四）特殊项目栏
;（四）特殊项目栏
;（四）特殊项目栏
;医嘱单;医嘱单
;;2、临时医嘱因故不再执行，需有医师在未执行部分的医嘱上写“取消”二字，并由医师签名。
3、紧急医嘱处理时间不能超过15分钟。
4、需要皮试的药物，执行后需有药物批号、皮试结果。
5、临时医嘱处理和执行需有时间及签名。
6、所有医嘱需经双人核对无误后方可执行。
;病重（病危）患者护理记录;重（病危）患者护理记录;;
;书写内容;;书写要求;;;;;③死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。
④按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。
⑤每次记录应在护士签名栏内签全名同一护士同一时间签名可在首尾签全名，中间用“””连接。
。;⑥执行医嘱情况：
口腔护理：给予口腔护理。
尿道口护理：给予尿道口护理。
皮肤护理：给予皮肤护理。;;;动脉血气分析：给予动脉采血。
静脉采血：遵医嘱急查…..，
物理降温：给予头置冰袋，给予40℃的温水擦浴，给予30%的酒精擦浴。半小时后记录体温变化.;;;安装胰岛素泵：给予安装胰岛素泵。
吸痰：给予吸痰，描述痰液的颜色，性状（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：给予吸痰，白色粘痰，量少。;痰液粘稠度的判断;;交接班：患者精神差，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，静脉留置针为第2天，液体为两路，1路为硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路为丹红液体，输入顺利，尿管留置第2天，固定好，引流通畅，胰岛素泵留置第2天，贴膜固定好，通畅。胃管留置第2天，固定好，抽吸有胃液。;患者，男，60岁，主因“心慌、气短、双下肢浮肿半年，加重1天”于2014年11月20日8：05分轮椅推入病房。诊断冠心病、心功能IV级，患者神志清楚，精神差，
8:10分医嘱给予内科一级护理，病重通知，心电监护、血氧饱和度监护、鼻导管吸氧2L/min，
临时医嘱8:13口服阿司匹林300mg,波利维75mg，液体给予5%葡萄糖+硝酸甘油5mg，3ml/h微量泵静脉注射，呋塞米20mg静脉注射。
8：15分给予急查心电图、静脉采血心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、凝血系列，
8:30主诉症状好转。;12.下午7时应小结日间（7:00—19:00）液体出入量，在项目栏中写“×年×月×日12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时（7:00—7:00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结。;ThankYou!
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