《 胰腺炎》医学课件.pptx

第二十章胰腺炎第一节急性胰腺炎第二节慢行胰腺炎第一节急性胰腺炎重点难点掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则熟悉急性胰腺炎的病因及病理了解急性胰腺炎的发病机制内科学（第9版）一、急性胰腺炎定义急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床特点急性上腹痛血淀粉酶或脂肪酶升高病情程度多数：轻，预后好少数：伴发多器官功能障碍胰腺局部并发症胰腺感染AP的大体病理改变痛苦、死亡率高内科学（第9版）二、诊断与鉴别诊断急诊超声或CT平扫：胰腺炎性改变急性中上腹痛、压痛血淀粉酶、脂肪酶测定不升高动态监测：血淀粉酶、脂肪酶升高升高急性胰腺炎（AP）诊断标准：具备下列3项中任意2项：1）急性上腹痛；2）血淀粉酶/脂肪酶正常值上限3倍3）AP的典型影像学改变。急性胰腺炎鉴别诊断胆石症消化性溃疡心肌梗塞急性肠梗阻病因？分级？后续内科学（第9版）急性胰腺炎病史、血液生化超声、MRCPEUS/ERCPMSAP及SAP的高危人群及预警指标（下一页）?病程5-7天后，增强CTAP分级诊断病因诊断率应达到80%?MAPMSAPSAPCAP器官衰竭无48小时内恢复48小时48小时?和和/或或和胰腺坏死无无菌性感染性感染性常见：胆源性、酒精性高甘油三酯血症（TG11.3mmol/L）MAP：轻症急性胰腺炎MSAP：中度重症急性胰腺炎SAP：重症急性胰腺炎CAP：危重急性胰腺炎积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死?2胰腺+胰周炎性改变坏死30%胸、腹腔积液，脾、门静脉血栓，胃流出道梗阻等4单发或多个积液区或胰周脂肪坏死坏死30%?图2-30-1急性胰腺炎诊断流程?内科学（第9版）预警SAP的实验指标MCV40%；BUN1.1mmol/L；血钙1.5mmol/L；血白蛋白35g/L；血糖10mmol/L；CRP150mg/L；TB、ALT、AST、TG等升高MSAP及SAP高危人群BMI25/长期饮酒者/60岁/孕产妇APACHEII≥8/Ranson≥3/BISAP≥324h内出现胸腔积液器官支持?三、急性胰腺炎的治疗监护液体复苏：旨在迅速纠正组织缺氧时机：病程24h内是液体复苏的黄金时期补液量：MSAP，患者在没有大量失血情况下，补液量宜控制在3500—4000ml/dSAP，应根据每日出量考虑，不宜大量补液，总液量2000ml，适当利尿补什么：注意补充乳酸林格氏平衡液，避免氯离子堆积；积极补充碳酸氢钠；补白蛋白；。液体复苏临床观察指标：心率、呼吸、血压、尿量、血气分析及pH、血尿素氮、肌酐等。呼吸功能支持：导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度95%。急性肺损伤、呼吸窘迫时，正压机械通气胃肠功能维护：病初禁食；腹胀、呕吐明显者，胃肠减压；导泻、口服抗生素；腹胀减轻应开始经口肠内营养。镇痛：生长抑素、哌替啶。连续性血液净化：急性肾衰。内科学（第9版）ERCP适宜时机AP起病后72h内胆囊切除术适宜时机MAP恢复后7-14dSAP恢复后3周治疗性ERCP（EST、取石、ENBD）指征胆总管结石性梗阻急性化脓性胆管炎胆源性败血症胆道蛔虫近期难以切除胆囊的胆囊结石性AP?Oddi括约肌功能障碍胰腺分裂胰管先天性狭窄肝吸虫抗炎、抗生素胆源性AP三、急性胰腺炎的治疗治疗胰腺感染首选碳青霉烯类或头孢三代抗生素，疗程7-14天；如疑有真菌感染，可经验性应用抗真菌药。非特异性抗炎生长抑素250~500?g/h或生长抑素类似物奥曲肽25?g~50?g/h，持续静脉滴注3-7天。MSAP/SAP高危人群宜在AP病程早期使用。胰酶抑制剂，加贝酯预防性全身使用抗生素MAP，没有必要；病程第1周确定胰腺坏死1/3时，即使没有感染证据，可使用亚胺培南或美罗培南7-10天。内科学（第9版）胰腺假性囊肿4cm囊肿多可自行吸收；6cm者或多发囊肿自行吸收的机会较小，观察6~8周后，若无缩小和吸收的趋势，需要引流。其方式包括：经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流。胰腺和胰周坏死组织继发感染1.亚胺培南或美罗培南2.补液、肠内营养3.1+2无效，腹腔引流或灌洗4.1+2+3无效，待感染局限后（病程2周）手术清除和引流坏死组织。局部并发症三、急性胰腺炎的治疗诊断一旦确定，告知患方病情程度及可能的预后MAP约1周左右康复SAP发生率约25%，死亡率约15%，急性期后可能发生胰腺假性囊肿、胰腺感染等并发症患者是否系SAP高危患者告知患方寻找及治疗急性胰腺炎病因的重要性：未去除病因的部分患者可复发AP，复发性AP可进展为慢性胰腺炎；治疗性ERCP在A