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中南大学同等学力人员
申请临床医学博士专业学位资格审查表
申请人姓名
申请人所在单位
拟申请学位
学科（一级学科）临床医学
拟申请学位专业所
在的学院(系、所)
编号（或学号）
填表日期年月日
中南大学学位办公室
填表说明
1.本表用碳素墨水钢笔或签字笔填写，填写要求内容准确、完整，
字迹端正清楚。
2.填写内容要实事求是，表内属申请人填写的项目由本人填写，不
许他人代填。
3.拟申请学位学科、专业名称须与参加课程学习的学科、专业名称
相同，并按照国务院学位委员会2011年颁布的《学位授予和人才
培养学科目录》填写
姓名性别出生年月年月日
照
籍贯民族政治面貌
身份证号码
现工作单位
片
现通讯地址
邮政编码联系电话
专业技术职务行政职务
最后年月于院校毕（肄）业
学历专业
最后年月于院校获学硕士学位
学位硕士专业学位
住院医师规范化培训第二阶段考核成绩
全国外语统一考试成绩研究生课程学习起始时间
申请博士学位学科专业
起止年月在何地、何单位（部门）、任何职（自大学起）
本
人
主
要
经
历
本
人
主
要
工
作
业
绩
本人从事医疗、教学、科研等工作的主要成果（近5年）
成果鉴定与采用部门或
项目或任务名称时间本人排名
发表刊物与出版社
申请人所在单位对申请人政治思想表现、医风医德、临床工作能力、学术水平、理论基础、
专业知识和外语程度等方面的情况介绍和审查意见：
单位负责人（签字）：
人事部门公章年月日
学
院
（
系
、
所
）
审
查
意
见
负责人（签字）：
盖章年月日
校
学
位
办
审
查
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