颅脑创伤患者肠内营养管理流程中国专家共识(2019).pptx

颅脑创伤患者肠内营养管理流程中国专家共识（2019版）——指南解读2020/12

01背景与现状02需营养干预人群与治疗时机03营养需求量04营养治疗方式及喂养模式05营养支持后评估06不良反应处理CONTENTS目录

01背景与现状

背景与现状创伤性脑损伤（TBI）患者普遍存在进食不佳或障碍，高能量消耗。营养管理不佳，增加不良结局风险。01轻、中型TBI进食量少导致短期营养缺乏病情加重导致呕吐误吸的风险重型TBI存在吞咽功能障碍急性应激反应高能量消耗

背景与现状01进食障碍多存在吞咽功能障碍,甚至意识障碍需气管切开,无法自主进食；长期高能量需求早期应激高代谢,且部分患者伴有脑损伤引起的中枢性高热、肌张力升高、强直等交感神经兴奋性增高的表现,致基础代谢增加,对热量和水分的需求都显著增加,高代谢状态可达1年或更长;能量需求变化大与其他重症患者不同,TBI患者病程中能量需求变化较大,受众多因素影响,报道的代谢率范围可从132%~300%;高蛋白需求创伤早期因高代谢,肝糖原迅速消耗,糖异生供能,致大量蛋白消耗,且开放性伤口可致蛋白丢失;高误吸风险多伴颅压升高,易呕吐和呛咳;糖脂代谢紊乱创伤所致应激性代谢紊乱,可增加感染风险,影响临床结局；胃肠耐受性较差颅脑损伤致脑肠轴调节异常,消化道受损,吸收功能减弱;肠道菌群失调感染导致抗生素使用时间长，菌群移位。重型TBI（GCS评分3-8分）代谢特点：

背景与现状调研显示,目前临床对于TBI患者的营养状况不乐观能量、蛋白达标率均低： 重症TBI患者能量达标率：7天16%-17%；14天27%-28%；30天29.1% 蛋白达标率：30天12.4%-24.3%全肠外营养(TPN）仍超过50%01

02需营养干预人群与治疗时机

需营养干预人群02经营养风险评估筛查有风险人群：NRS2002评分≥3分或NUTRIC评分≥5分（神外重症NUTRIC评分应用更广）指标范围赋值年龄＜50050-741≥752APACHEⅡ评分（分）＜15015-19120-272≥283SOFA评分（分）＜606-91≥102引发功能不全器官数（个）0-10≥21入ICU前住院时间（d)0-10＞11注：APACHEⅡ评分（分）为急性生理与慢性健康评估Ⅱ；SOFA为序贯性脏器功能衰竭NUTRIC评分

NRS2002评分表

NUTRIC评分≥5分，存在营养风险，应接受营养支持；＜5分，住院期间随病情变化定期评估。NRS2002≥3分，存在营养风险，进行营养支持；＜3分，每周重新评估。

尽量入院或术后48h内开始血流动力学稳定（平均动脉压不持续低于70mmHg,升压药物的品种及用量均稳定或在减量。)非手术治疗患者应至少观察24h，神经系统症状、体征及复查的CT均无明显恶化。营养治疗时机02血流动力学尚不稳定的患者应每日评估，直到稳定

03营养需求量

基础能量计算判断是否肥胖，根据BMI确定基础能量与蛋白所需量。理想体重kg=身高cm-105另：BMI≥30，可用[0.5×（实际体重-理想体重）+理想体重]×25-30kcal计算对于无法测量实际体重或因水肿等情况无法测量真实体重患者，可应用既往体重。如患者无法提供可靠既往体重可使用理想体重参考BMI≤30计算BMI(kg/m2)能量(kcal)蛋白质(g)≤30（25-30）×实际体重kg/d（1.5-2.5）×实际体重kg/d(30，40）（11-14）×实际体重kg/d2.0×理想体重kg/d[40，50]2.5×理想体重kg/d≥50（22-25）×理想体重kg/d营养需求量03

营养需求量03影响代谢因素REETBI(较一般的颅外损伤）↑44%喂养状态较禁食↑9%感染↑9%发热体温每升高1℃↑10%亚低温治疗与非低温治疗相比↓30%-40%肌松状态、巴比妥类、心得安、吗啡↓/→TBI高代谢高消耗，建议量出为入设定目标能量。在基础能量基础上结合具体代谢因素乘以相应系数，计算最终目标需求量。一般建议优先满足蛋白供给量。即蛋白达到目标所需量，能量达到80%目标能量。影响代谢因素

04

营养治疗方式及喂养模式

营养治疗方式04判断吞咽功能未受损自主进食可疑受损洼田实验1-4级自主进食5级推荐管饲受损管饲洼田饮水实验患者端坐，喝下30毫升的温开水观察所需的时间和呛咳情况可自主进食患者，尽早（伤后48h内）进食，达到目标所需蛋白及能量可自主进食但摄入不足，营养教育加上ONS添加ONS仍不足，推荐管饲全营养无法自主进食，首选肠内管饲管饲病人康复期吞咽功能恢复后建议ONS补充，撤除管饲早期无法胃肠道