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妊娠合并扩张型心肌病的麻醉管理副标题

前言扩张型心肌病为原因不明的心肌疾病之一，起病缓慢，病程长短不一，多在出现气急、心悸、端坐呼吸、水肿、肝大等充血性心力衰竭的症状和体征时才被诊断。目前尚无特殊的治疗方法。当孕产妇出现心血管系统疾病的症状和体征时，应全面考虑，该病易与围术期心肌病相混淆，应注意鉴别。

病例摘要患者，女性，31岁，身高169cm，体重59kg初步诊断：G1P0，孕35+6周；妊娠合并心肌病；室早；妊娠合并子宫肌瘤；桥本甲状腺炎拟行手术：拟行剖宫产术既往史：扩张型心肌病；桥本甲状腺炎，左甲状腺素钠片治疗，控制较好；子宫肌瘤史，孕期多次彩超提示妊娠合并子宫肌瘤，产检未见明显异常；青霉素、克拉霉素过敏史。实验室检查：肌酐40μmol/L↓，D-二聚体0.65mg/L↑，其余无殊

病例摘要心衰指标：脑钠肽（BNP）188pg/ml↑，氨基末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）215pg/ml↑；肌钙蛋白0.01ng/ml，肌红蛋白14.8ng/ml，肌酸激酶同工酶1.3ng/ml心脏超声：左房内径增加（41.7mm），左室舒张末期内径［（LVEDD）增大（62mm）］，左室射血分数（LVEF）45%动脉血气：

病例摘要心肌病史初中：因胸闷，怀疑“心肌炎”，但未明确诊断。大学：室性早搏1,700/24小时。2013年：心超：LVEF39%，部分心肌呈海绵样改变；诊断：心肌病；口服药物治疗至孕前：卡维地洛、培哚普利、伊伐布雷定、盐酸曲美他嗪片。

病例摘要2017年：LVEF50%。2019年7月：全天呈窦性心律，房早122次/23小时，室早3,962次/23小时（其中部分室早呈二联律、三联律），可见长R-R间期62次/23小时，全天未见ST-T变化。2020年3月：心超：左室增大伴多室壁段收缩活动异常（LVEF51%，LVCO7.2L/min），轻中度二尖瓣反流，极少量心包积液；孕32周后口服卡维地洛。2020年4月：心超：左心增大，收缩活动减低，LVEF45%，中度二尖瓣反流，少量心包积液。

术前需要了解的情况需要了解患者的心肌病病史、心肌病类型（扩张型）、药物治疗情况；妊娠期活动情况、心肺功能；桥本甲状腺炎治疗情况、甲状腺功能；抗凝等药物使用情况，出凝血功能；其他病史、药物治疗、胎儿情况、椎管内麻醉禁忌、气道情况。

术前需要了解的情况1、首先了解产妇是孕前即存在心肌病？还是围生期心肌病？若产妇心肌病为孕前发病，则要了解其病因，具体病史；其次我们需要了解产妇的心功能、活动耐量、心电图检查结果等，扩心病产妇往往会存在心律失常传导阻滞等问题。2、还需要了解产妇术前是否进行了抗凝治疗，扩心病药物治疗史等。

扩心病孕产妇术前可用的药物与停药时间美国食品药物监督管理局（FDA）根据药品对胎儿的危害将妊娠期心血管病用药分为5类。A类：整个妊娠期对胎儿的影响很小，可安全用于孕妇，目前尚无可划入A类的药物。B类：动物研究没有发现对胎儿有不良作用，但无孕妇的对照研究证实；或动物生殖研究发现药物对胎儿有不良作用，但临床对照研究未证实对孕妇有不良反应。这类药物可用于妊娠期，目前仅包括索他洛尔。

扩心病孕产妇术前可用的药物与停药时间C类：动物研究显示药物对胎儿有不良作用，但没有孕妇的对照研究证实，或目前尚缺乏孕妇和动物的相关研究。只有在对孕妇的益处确实大于对胎儿的危害后方可应用。大多数抗心律失常药物，包括腺苷、普罗帕酮、比索洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、地尔硫卓、维拉帕米、硝苯地平和地高辛都为C类。

扩心病孕产妇术前可用的药物与停药时间D类：尽管药物对胎儿肯定有害，但孕妇用药绝对获益，仅在孕妇面临生命危险且其他药物无效时考虑应用，胺碘酮和阿替洛尔属于此类。X类：动物实验和临床研究均证实药物可导致胎儿发育异常。

扩心病孕产妇术前可用的药物与停药时间1、产妇一般呈高凝状态，术前使用一些抗凝药物并不影响扩心病的治疗；β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是扩心病的传统治疗药物，但ACEI在孕产妇是禁用的，阿替洛尔不能用于产妇。2、大部分β受体阻滞剂可在孕产全程使用，当产妇LVEF值有降低的趋势，可以增加低分子肝素的使用。3、拉贝洛尔、倍他乐克是最常用的β受体阻滞剂，但β受体阻滞剂中只有卡维地洛和美托洛尔是孕期可以使用的，其余都要慎用。

该产妇麻醉方式的选择扩张型心肌病麻醉管理原则可总结为：加强术中监测，维持窦性心律，适当增强心肌收缩力，维持循环稳态。

该产妇麻醉方式的选择1、目前产妇的心功能状况尚可，可适当给予利尿药进行抗心衰治疗。产科情况允许的话可以在1～2周后再行剖宫产术。该产妇无椎管内禁忌，椎管内麻醉、全身麻醉方式都可以使用，腰麻也可以。硬膜外麻醉少量多次给药时患者麻醉平面上升较慢，对于心脏病产妇不利，建议维持量足量给