病程记录书写要求及格式.docx

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第四章病程记录书写要求及格式

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进展的连续性记录。内容包括患者的病情变化状况及证候演化状况、重要的关心检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析争论意见、所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求

首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊争论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗打算等。

病例特点：应当在对病史、四诊状况、体格检查和关心检

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