深静脉穿刺置管术(锁骨下静脉穿刺置管).pptx

锁骨下静脉穿刺置管术急诊科龚伟2021-3-25

解剖特征锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管，左侧有胸导管汇入，穿刺右侧较安全，以免误伤胸导管。右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后方约5mm便是肺尖，因胸膜顶和肺尖较第一肋软骨高出3cm～4cm，如进针角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜和肺组织

特点与经颈内静脉置管相比，成功率较低并发症的发生率较高，特别是气胸特别适用于颈动脉手术由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养院感发生率相对较低

穿刺途径1、锁骨上穿刺法：胸锁乳突肌外缘与锁骨交界之顶角，在角的平分线上，距顶点0.5cm～1.0cm处为进针点，针尖指向对侧胸锁关节，进针角度约30°～40°，一般进针2.5cm～4.0cm即达锁骨下静脉。

2、锁骨下穿刺法：锁骨下缘的中点内侧1.0cm～2.0cm（中、内1/3交界处），锁骨下1.0cm，针尖指向头部，与胸骨纵轴约呈45°，贴近胸壁平面呈15°，经恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准

注意事项1、锁骨下静脉穿刺并发症较多，发生率为0.5%～2%，故不宜作为普通穿刺。2、尽可能选择右侧锁骨下穿刺。3、严格手术技巧，防止并发症。

穿刺过程中的可能遇到的问题一、穿刺不到血管第一个问题就是穿刺半天却没有穿到血管。先不说是动脉还是静脉，能穿到血管，才能谈接下来的穿刺到静脉。那么穿不到血管会是什么原因呢？

1、穿刺位置不合适常见于新手股静脉穿刺，因为经验不足，顾虑穿刺到动脉，穿刺位置较低。如下图所示，如果穿刺位置低，因为股动脉与股静脉呈上下关系，往往很难穿刺到血管，或者穿刺到血管，也是小的血管，扩管及置管都很困难。此外，即使是标准的腹股沟穿刺点进针，也会经常碰到需要在股动脉的下方进针才能穿到股静脉的情况。

2、针尖进入血管，却不知道。主要见于以下三种情况（1）针尖部分进入血管（2）穿刺针针尖内有血栓或组织，进入血管内，却不知道。这种情况，如果进入的是静脉倒还罢了。如果进入的是动脉，那就得小心了。（注：可见于未用肝素盐水预冲穿刺针、高凝状态、穿刺血肿后再穿刺血管）（3）针尖进入血管内血栓中。（注：可见于既往有置管史患者、肿瘤晚期患者血行转移伴血栓形成、长期卧床患者股静脉穿刺术中）

（4）针尖穿刺过血管前后壁。见于未保持负压进针、进针过快、血管细小、血容量不足。（5）此外：穿刺角度、穿刺深度、针尖斜面朝向、穿刺方向、肥胖等因素，也可能导致无法穿刺到血管，需要注意。

二、血管判断陷阱顾名思义，深静脉穿刺置管术。我们首先需要确认是否置入静脉？那么那些方法能帮助我们确认进入静脉？观色法？测压法？还是输液法？这些方法能帮助我们确认静脉吗？正常情况下是可以帮助我们的，但是也有例外。

比如：关于观色法，以下可能干扰我们：1、在手术室无影灯下强光照射时，静脉血的颜色也可很红；2、注射器内生理盐水多而血液少时，静脉血的颜色也可很红；3、患者吸入高浓度氧气或者贫血严重时，静脉血的颜色也可很红；4、如果患者氧合差或者血色素很低时，其动脉血也可暗红；5、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液也可很红。

比如：关于测压法，以下可能干扰我们：1、急性心力衰竭、端坐呼吸的患者的静脉血压力也可以很大。2、严重休克患者动脉压很低时，误穿动脉时也可无搏动性出血。3、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液压力也会很大。4、如果针尖进入动脉内针尖斜面贴壁或者针尖部分进入动脉，压力也不大

正是由于误穿动脉的后果严重，ASA及CEC指南强烈建议要对已置管的目标静脉予以确认。由于观色法及测压法存在高误差，不推荐血液颜色、波形分析和/或搏动性作为判定标准。因此，在实际工作中，在导管置入血管内时，需要再三反复确认目标静脉正确，比如，我们可以采用超声反复确认目标静脉安全。在我们科室也可以使用床旁血气分析来验证是否置入静脉

第三问题：误穿动脉常见于误穿颈动脉及锁骨下动脉，发病率在4.5-23%第一种情况：误穿动脉而自知。这就不用细说了。第二种情况：误穿动脉不自知

1、常见于腹股沟部位穿刺股静脉时，穿刺位置低（如下图所示）

（2）常见于颈内静脉穿刺时，持针不稳，拔除注射器针管、置入导丝过程中，针尖前移。此时，如果没有及时发现，可能会发生动脉扩管、导管置入动脉等并发症。

此外，一些颈部疾病的患者，其血管会有异常变化，需要额外关注。

四、血肿对穿刺的影响1、血肿产生后，动静脉之间毗邻会有变化。2、产生血肿后，再次穿刺，