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北京市科技成果转化平台建设专项

申报书

申报单位 〔盖章〕

推举单位 中国科学院北京分院 〔盖章〕申报类型〔勾选〕□内部技术转移机构建设

□科技成果评估筛选及专利布局

□科技成果中试熟化基地建设

□科技成果承接基地建设

□购置社会化专业效劳

申报日期

北京市科学技术委员会编制二O一八年

填报说明

一、申报单位应照实填写申报书各项内容。对申报内容的真实性担当法律责任。

二、申报单位依据自身科技成果转化业务开展状况确定申报类型，填写对应申报表，填报上年度以来开展工作状况，并供给关心证明材料。

三、申报表的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”或“0”。

四、填报数据有小数时，按四舍五入保存到小数点后两位数字。

一、申报单位根本信息

单位名称

单位名称

单位代码

上级主管单位名称

〔一级法人〕

单位类型

隶属关系

单位地址

注册地所属区县

注册时间

邮政编码

单位

单位负责人

财务负责人

联系人

电子邮箱

我单位已了解申报

我单位已了解申报2023年度北京市科技成果转化平台建设专项的相关要求，本申报

书所填报内容及所附证明材料真实、完整。我单位对上述承诺内容的真实性担当法律责任。

特此承诺。

法定代表人〔签章〕：〔公章〕

推举单位：中国科学院北京分院〔公章〕

年

月

日

表1

内部技术转移机构建设资金申报表

机构名称办公地址

机构名称

办公地址机构性质

□企业

办公面积

□事业单位 □内设机构

负责人

联系人

电

话

传

真

手

机

邮

箱

电

话

传

真

手

机

邮

箱

机构人员状况

机构人员总数

其中：专业效劳人员数

〔人〕

〔人〕

序号

姓名

性别

年龄

专业效劳人员信息

职务/职称 学历 专业资质 编制状况

1

2

3

4

5

…

机构建设状况

1、规章制度制定状况

1、规章制度制定状况

2、业务平台建设状况

3、业务渠道拓展状况

4、业务沟通开展状况

5、人才引进、培育状况

6、…

上年度以来技术转移成果转化业务开展状况

1、开展的主要工作〔效劳模式、效劳内容、典型案例…〕

1、开展的主要工作〔效劳模式、效劳内容、典型案例…〕

2、资金投入状况

其中：

工程〔单位：万元〕技术转移机构运营本钱

其中：业务平台建设

业务渠道拓展业务沟通开展人员费用

其中：人员培训

人员嘉奖

人员工资薪金及社保

其它

2023年

2023年至今

3、取得的主要成效〔转移转化成果数量、交易额、效劳收入…〕

表2

科技成果评估筛选及专利布局资金申报表

〔填报上年度以来开展工作状况〕

托付工程编号： 〔请按01、02…填写，如有多个托付工程，请续填表格〕

托付工程类型：□科技成果评估筛选 □专利布局

托付机构状况：

机构名称

注册地址办公地址

取得资质状况：

主要效劳业绩：

成立时间

机构性质□企业□事业单位

电 话 传 真

负责人

手 机 邮 箱

电 话 传 真

联系人

手 机 邮 箱

托付工程工作状况：

托付起止时间

托付工程工作内容：

实际支出〔万元〕其中

2023年

2023年至今

托付工作组织实施状况：

取得的阶段性成果：

取得的阶段性成果：

表3-1

科技成果中试熟化基地建设资金申报表

〔填报上年度以来工作状况〕

基地名称

启动建设时间所在地址

运营单位

上级主管单位

基地规划面积

〔平米〕

截至目前已

开发面积

〔平米〕

□一代信息技术

□生物 □节能环保 □材料

□

基地主导产业能源汽车□能源

□航空航天 □高端装备制造

□其

它

手机

姓名 座机 电子邮箱号

运营单位

单位法人联系人

人员总数〔人〕空间规模〔平米〕

专业效劳人员数〔人〕

□设备购置

根本状况

运营资金来源

(单位：万元)运营投入总额效劳收入总额

效劳收入利润总额效劳收入缴税总额

□财政资金主要支出方□人员开支

□自筹资金向 □专业效劳平台搭建

□其他

总数 2023年 2023年至今

基地建设背景及目的目标：

基地建设背景及目的目标：

基地运营机制：〔围绕高校院所科技成果中试熟化描述〕

基地专业平台建设状况：

中试熟化工程

数量〔项〕

总数

其中：2023年

2023年至今

基地围绕中试熟化高校院校科技成果开展的主要工作及成效：

〔包括但不限于熟化工程名称、来源主体、熟化效劳费用、熟化后工程归属及服

务成效等〕

表3-2

科技成果承接基地建设资金申报表

〔填报上年度以来工作状况〕

基地名称

基地名称

启动建设时间所在地址

运营单位

上级主管单位

姓名 手机号 座机 电子邮箱

运营单位

单位法人联系人

人员总数〔人〕

空间规模〔单位：平米〕

专业效劳人员数〔人〕

□设备购置

根本状况

□财政资金 □人