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护理文书书写规范

护理部林芳

主要内容

护理文书的概念、作用

护理文书书写的基本要求

护理文书的管理要求

临床工作中护理文书书写存在的问题

护理文书的概念

护理文书综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生、发展及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映。

卫生部护理《病历书写规范》中：

护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术安全核对、手术安全核对记录、手术清点记录、病危病重患者记录。

广东省《护理工作管理规范》中：

临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

护理文书的作用

1.护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

2.护理文书是医疗文书的重要组成部分。

3.护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证

4.护理文书是护理质量的重要内容。

5.护理文书是教学、科研的重要资料。

案例1

2001年4月20日，某县医院外科张医生的同事找他，说：“她的老公被人打了，出院后，对方不愿意出医疗费，态度还不好，就把那两个人告了，法院说要有证据，可她老公的住院时间只有3天，要打官司，就得把病历上的时间写长一点，把病情写重一点。这事只能求你帮忙了”。

张医生碍于面子，答应改写病历。利用三个晚上，让实习生帮他重新写了一份患者的病历

案例1

把住院3天写成33天，把脾破裂轻度写成中度。

入院时无昏迷写成昏迷40多分钟等内容。张医生口述，实习生写，病历写好后，张医生却不敢签名，而让实习生代他签名。肇事方两人被判刑。

肇事方不服，又将张医生“伪造病历”告上法庭，经法院调查确认病历属于伪造，张医生和他的同事及实习生因伪造证据罪均被判处有期徒刑1年。

护理文书书写的基本原则

1.符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。

2.符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅编）、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）

3.掌握“做什么写什么”的原则！

5.明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责

4.客观、真实、准确、及时、完整、规范

案例2

患者，男，于4月13日因不适到某三级甲等医院

就诊，确诊为重症肺炎并收住院治疗。次日晨护士

第1次为患者输入莫西沙星注射液后，患者出现颤

抖、里急后重等症状。当天下午第2次为患者输注

该药后出现抽搐、喘憋加重并伴有意识模糊等不良

症状，第3次输注此药后患者不治身亡。

案例2

患者的家人将医院告上法庭，认为患者病历存在医生、护士记录不一致和重新誊写《护理记录单》等情形。一审法院经审理认为：因护理记录存有不实之处、造成鉴定障碍，推定医院举证不能，判决其承担全部责任，赔偿患方各项损失合计人民币64万余元。

案例3

如一位慢性支气管炎合并肺心病病人，夜间护士

给予吸痰5次，均未及时记录。当病人凌晨死于窒

息时，病人家属指控护士夜间没有及时吸痰。

护理文书书写的基本要求

1.护理文书的书写应当反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

2.护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式

3.护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所，随时做（观察、评估）随时记

4.必要时可以选择使用“专科护理单”

护理文书书写的基本要求

5.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

6.护理文书书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者重抄。

正确修改例：

......注意有无溃疡\\出血...…

错误修改例：

......注意有无■■出血...…

护理文书书写的基本要求

7.护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

如：

本院执业护士张兰/黄晓宁实习护士

护理文书书写的基本要求

8.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

9.实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书

10.因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记

临床护理文书管理的基本原则

临床护理文书管理的基本原则

临床护理文书管理的基本原则

案例4

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