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《慢性肾脏病患者妊娠管理指南》要点

前言

随着医学的进步，慢性肾脏病（CKD）女性患者妊娠率较前升高，总体胎儿活产率明显增加。但是，CKD患者妊娠仍存在较大风险：孕妇不良结局包括原有的肾脏损害加重、发生急性肾损害和妊娠相关肾脏病、蛋白尿增加、血压升高、并发子痫前期（PE）等；胎儿不良结局包括死胎、胎儿生长受限（FGR）和早产等。随着国家全面放开二胎政策，CKD患者妊娠问题日益成为肾脏科及产科医师共同面临的挑战。

CKD患者妊娠风险评估一、妊娠期肾脏的生理变化

妊娠期肾脏会发生一系列生理性变化：肾脏体积会增大，肾小球和肾小管功能发生变化，肾血流量和肾小球滤过率（GFR）显著增加，至妊娠中期达到高峰（增加50%以上），使体内的代谢产物排出增加，血清肌酐（SCr）、尿素氮和尿酸水平会略低于非妊娠期。

二、肾功能评估

CKD的诊断标准为肾脏损害和/或GFR下降60ml/min。肾脏损害是指肾脏结构或功能异常，出现血液、尿液成分和影像学异常，肾组织出现病理形态学改变。GFR是评价肾功能的最好指标，因此，根据GFR水平将CKD分为5期。CKD1期：GFR≧90ml/min；CKD2期：GFR：60～89ml/min；CKD3a期：GFR30～44ml/min；CKD3b期：GFR45～59；CKD4期：GFR15～29ml/min；CKD5期：GFR15ml/min或维持性透析。目前临床常用的是MDRD或某些肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式。

三、肾脏疾病病情评估

1.CKD分期：即使是CKD1期也是早产、小胎龄儿（SGA）和新生儿入住重症监护病房（NICU）治疗等不良妊娠结局的独立危险因素。

2.高血压：CKD患者妊娠后高血压发生率进一步增加，CKD合并高血压患者并发PE．肾功能恶化、死胎、FGR及早产率较CKD同期血压正常者明显增高，若血压不易控制或需要多种降压药物才可控制时，PE的发生率进一步增加。

3.蛋白尿：大量蛋白尿导致母体低蛋白血症，可引起FGR；同时血浆白蛋白下降可减少子宫胎盘血流，胎盘灌注不良，胎儿氧和营养物质供应不足，造成胎儿处于长期慢性缺氧状态，从而引发FGR、新生儿窒息、甚

至胎死宫内等情况。此外，肾病综合征会进一步加重孕妇高凝状态。

4.CKD患者妊娠时机： 推荐CKD早期血压控制正常、蛋白尿定量

1g/24h的患者可考虑妊娠，但仍需认识到妊娠的风险。以下CKD患者不推荐妊娠：

（1）CKD3～5期。

（2）高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠，直至血压控制正常后。

（3）伴有蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠，直至治疗控制尿蛋白定量

1g/24h至少6个月。

（4）活动性狼疮性肾炎（LN）增加肾病复发、早产和PE的风险，不推荐妊娠，建议暂缓妊娠，直至疾病治疗达到完全缓解状态或病情稳定接近完全缓解状态至少6个月。

（5）伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降及进展到肾病范围蛋白尿风险高，不推荐妊娠。

（6）LN和糖尿病肾病等系统性疾病的肾外疾病不适合妊娠的评估见相关

指南。

以上情况CKD患者如仍有强烈妊娠意愿，需要肾脏病医师和高危妊娠产科医师的密切随访及NICU支持。

CKD患者妊娠管理一、妊娠前管理

1.避孕： 所有CKD女性患者在疾病缓解前均要严格避孕。

2.生育能力： 原发疾病和治疗药物都影响患者的生育能力。

3.疾病优化管理： 推荐至少在尝试受孕前3～6个月采用妊娠期安全的免疫抑制剂以获得疾病缓解。

二、妊娠期管理

（一）免疫抑制剂

1.糖皮质激素： 妊娠期应根据肾脏病请况，尽可能减少糖皮质激素的剂量，推荐同非妊娠患者，在疾病严重活动时，也可以使用大剂量甲泼尼龙

冲击治疗。

2.羟氯喹： 无致畸作用。停用会导致妊娠期狼疮复发的风险增加。

3.硫唑嘌呤： 不会导致胎儿畸形。

4.钙调蛋白抑制剂： 不增加致畸风险。

5.环磷酰胺和吗替麦考酚酯： 有致畸作用，妊娠期避免使用。

6.利妥昔单抗：建议利妥昔单抗仅作为妊娠早期治疗的最后手段。推荐母体增使用利妥昔单抗的新生儿，在常规疫苗接种前营监测B细胞，必要时延迟疫苗接种。

（二）降压治疗

1.降压目标：建议谨慎维持妊娠期血压130～140/80～90mmHg,注意血压平稳下降，降压幅度不能太大。

2.降压药物：妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。

（三）其他CKD患者常用药物

具体参见美国胸科医师学会指南。妊娠期降糖药物的使用参见美国糖尿病学会指南。

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