2023湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹补充服务协议范本(零售药店版).pdfVIP

附件2

湖南省城镇职工基本医疗保险

门诊统筹补充服务协议范本

（零售药店版）

为规范普通门诊统筹行为，确保医保基金安全，促进门

诊共济机制可持续发展，根据《湖南省人民政府办公厅关于

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》

（湘政办发〔2022〕12号）、《国家医疗保障局办公室关于

进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保

办发〔2023〕4号）和《湖南省医疗保障局办公室关于定点

零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（湘医保办发〔2023〕

3号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就城镇职

工基本医疗保险门诊统筹服务有关事宜签订如下补充协议。

第一条本协议甲乙双方一旦签订，乙方即成为湖南省

城镇职工门诊统筹定点零售药店，双方应认真贯彻落实国

家、省有关门诊统筹管理的各项政策规定，保证参保人员依

法享受医疗保险待遇。

第二条甲乙双方应依照国家、省有关规定，正确行使

职权，有权监督对方执行有关规定和履行职责的情况，举报

或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化的

建议。

第三条乙方应健全和完善药品经营质量管理体系，确

保供药安全、有效，所提供的医药服务应当符合相关行政主

管部门许可的经营范围；应按相关规定保管财务账目、会计

凭证、药品购进发票、随货同行联以及出入库记录等资料；

应按照药品经营质量管理规范，开展药品分类分区管理，并

对所售药品设立明确的医保用药标识。应配备基本满足参保

患者用药需求的医保目录内药品。

第四条乙方必须具备完善的药店管理系统（必须含有

“进销存”管理功能），按照国家医疗保障局要求的接口标

准，与全省统一医保信息平台对接，实现医保电子凭证扫

码结算、医保电子处方流转等功能。乙方应按照甲方确定的

接口标准实现联网结算，相关系统改造费用由乙方承担，甲

方协助做好相关协调工作。

第五条乙方应合理设置门诊统筹服务工作人员岗位，

购药流程顺畅，内部管理制度健全，符合医保部门规定的

医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保

费用结算等方面的要求。应配备专（兼）职财务人员，加强

财务票据管理工作，甲方核查时能够提供参保人员购药个

人自付费用发票存根。

第六条乙方应为参保人员建立完备的门诊统筹购药

档案管理体系（已经建立完备的电子档案的可以不用保留纸

质档案），以便备查。档案内容包括外配处方、购药清单、

购药记录、门诊病历、药品配送凭证、代购（领）情况登记

表等。乙方应具备实时视频监控设备，实现购药、处方、配

药等全程场景视频监控，场景监控视频保留时间不少于12

个月。

第七条乙方在提供购药服务时，应对医生开具的处方

进行审核，并严格按照处方提供购药服务，上传并留存相应

的购药资料。乙方应严格控制医保目录外药品的配送或售药。

第八条乙方应当坚持医保定点属性，对医保目录内药

品销售价格，不得高于省医保信息平台药品和医用耗材招采

子系统（以下简称省招采子系统）上同通用名同剂型同规格

药品最高挂网价，且不高于同生产厂家同一药品挂网价格；

医保目录外药品销售价格，按照公平、合理、诚实信用和质

价相符的原则确定，并保持一定时期内价格水平相对稳定。

乙方应按规定执行明码标价和药品费用明细清单制度，

通过多种方式公示药品价格，自觉接受社会监督。乙方根据

参保人员需要可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范

围。

第九条甲方应支持乙方在省招采子系统开展药品采

购并提供省招采子系统采购账号等相关服务。鼓励乙方参加

药品集中带量采购，连锁的定点零售药店由总部统一组织报

量、合同签订、采购、配送、回款等工作。

第十条参保人员凭医保定点医药机构处方或纳入协

议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处

方，可以通过人脸识别、医保电子凭证、居民身份证或者社

会保障卡购药，执行本统筹区职工门诊统筹政策，实行直接

结算，参保人员只需支付个人自付部分费用。乙方及其工作

人员应当认真核验参保人员医疗保障凭证。

第十一条参保人员享有知情同意权。乙方应当向参保

人员提供购药费用清单，并承担药品报销范围、报销政策等