手术免责协议书范本.docx

手术免责协议书范本

合同编号：__________

鉴于甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方接受乙方提供的手术服务事宜，达成如下协议：

一、手术安排

1.1甲方同意接受乙方提供的手术服务，手术项目详见附件一。

1.2乙方应根据甲方的身体状况和手术需求，制定合理的手术方案，并向甲方说明手术风险、可能出现的并发症及预防措施。

1.3甲方应按照乙方的要求，提前做好术前检查和准备，并如实告知乙方自己的健康状况、过敏史、家族病史等信息。

1.4乙方应确保手术过程中的医疗安全和质量，合理使用医疗设备和药品，并按照约定的时间完成手术。

二、手术风险和免责

2.1甲方了解并认可手术本身存在一定的风险和不确定性，包括但不限于麻醉风险、手术并发症、术后恢复风险等。

2.2乙方在手术前已向甲方充分说明了手术风险和可能出现的并发症，甲方自愿承担上述风险。

2.3乙方在手术过程中，如因医疗行为本身导致的甲方损害，乙方不承担任何责任。

2.4乙方承诺在手术过程中，将尽最大努力保障甲方的安全和权益，如因乙方原因导致甲方损害，乙方愿意依法承担相应的赔偿责任。

三、术后服务和保障

3.1乙方应按照约定时间，对甲方进行术后复查，并根据甲方恢复情况提供相应的医疗建议和治疗措施。

3.2乙方应在手术后一定期限内，对甲方进行电话回访，了解甲方术后恢复情况，并提供必要的指导和建议。

3.3乙方应在甲方术后遇到问题时，及时提供医疗援助和解决方案。

四、费用和支付

4.1甲乙双方同意，甲方接受乙方提供的手术服务，按照附件一确定的费用进行支付。

4.2甲方应按照乙方的收费标准，一次性支付约定的手术费用。

4.3甲方支付的手术费用，包括但不限于手术费、麻醉费、术后用药费等。

五、违约责任

5.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。

5.2乙方如未按照约定时间、质量完成手术，甲方有权要求乙方退还部分或全部手术费用。

六、争议解决

6.1凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，甲乙双方应协商解决。

6.2如协商无果，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至手术完成之日止。

甲方（签字/盖章）：

乙方（签字/盖章）：

签订日期：__________

一、附件列表：

1.附件一：手术项目详情

2.附件二：术后复查安排

3.附件三：手术费用明细

二、违约行为及认定：

1.甲方未按照约定时间支付手术费用，或未支付约定的手术费用。

2.乙方未按照约定时间、质量完成手术。

3.乙方未按照约定提供术后服务和保障。

4.任何一方违反本协议的其他约定。

三、法律名词及解释：

1.手术免责协议书：指甲方和乙方就甲方接受乙方提供的手术服务事宜达成的一致协议。

2.手术风险：指手术本身可能导致的损害，包括但不限于麻醉风险、手术并发症、术后恢复风险等。

3.医疗行为：指乙方在手术过程中所采取的诊断、治疗、护理等行为。

4.术后服务和保障：指乙方在手术后对甲方提供的复查、医疗援助和解决方案等服务。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方未按时支付手术费用：乙方应提醒甲方尽快支付，如甲方仍不支付，乙方有权拒绝提供手术服务。

2.乙方未按时完成手术：乙方应尽快与甲方沟通，说明原因，并协商延期或采取其他补救措施。

3.乙方未提供术后服务和保障：乙方应立即纠正，并按照约定提供相应的服务和保障。

4.其他违约行为：甲乙双方应协商解决，如协商无果，可依法向人民法院提起诉讼。

五、所有应用场景：

1.甲方需要接受乙方提供的手术服务。

2.甲方了解并同意手术风险，愿意承担相关风险。

3.乙方具备提供手术服务的资质和能力。

4.甲乙双方就手术费用、术后服务和保障等达成一致。