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工伤私下调解的协议书

合同编号：__________

工伤私下调解的协议书

甲方（赔偿方）：__________

乙方（受伤方）：__________

鉴于甲方与乙方因工作原因发生工伤事故，为妥善解决此事，经双方友好协商，达成如下协议：

1.医疗费用：__________元；

2.误工费：__________元；

3.护理费：__________元；

4.伤残赔偿金：__________元；

5.其他相关费用：__________元。

上述费用共计：__________元。

二、甲方同意一次性赔偿乙方上述费用，乙方予以接受。赔偿款项自本协议签订之日起____个工作日内支付到乙方指定的银行账户。

三、甲乙双方同意，本协议签订后，双方就此事不再有任何纠纷，乙方不得以任何理由向甲方提出额外赔偿要求。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。自双方签字（或盖章）之日起生效。

五、本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

甲方（赔偿方）：__________

乙方（受伤方）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.乙方受伤情况的医疗报告

2.相关费用清单

3.银行账户信息

4.伤残等级鉴定报告（如有）

5.其他与赔偿相关的证明材料

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定时间支付赔偿款项

2.甲方支付的赔偿金额低于协议约定的金额

3.乙方在收到赔偿款项后，以任何理由向甲方提出额外赔偿要求

4.乙方未履行本协议约定的其他义务

三、法律名词及解释：

1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害

2.医疗费用：乙方因受伤产生的治疗费用，包括药品费、检查费、治疗费等

3.误工费：乙方因受伤导致的无法正常工作而产生的损失

4.护理费：乙方因受伤需要他人照顾而产生的费用

5.伤残赔偿金：根据乙方伤残等级鉴定结果确定的赔偿金额

6.其他相关费用：包括但不限于交通费、住宿费等因受伤产生的额外支出

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方未按约定时间支付赔偿款项：

解决办法：乙方可以催告甲方履行支付义务，如甲方仍不履行，乙方有权依法向人民法院提起诉讼。

2.甲方支付的赔偿金额低于协议约定的金额：

解决办法：乙方有权拒绝接受赔偿款项，并依法追究甲方的法律责任。

3.乙方在收到赔偿款项后，以任何理由向甲方提出额外赔偿要求：

解决办法：甲方可以拒绝乙方的额外赔偿要求，如乙方坚持提出要求，可依法追究其法律责任。

4.乙方未履行本协议约定的其他义务：

解决办法：甲方有权解除本协议，并依法追究乙方的法律责任。

五、所有应用场景：

1.用人单位与受伤员工就工伤赔偿事宜进行私下调解

2.双方希望通过协商解决工伤赔偿纠纷，避免法律诉讼

3.受伤员工对伤残等级鉴定结果无异议，同意接受赔偿款项

4.用人单位愿意承担相应的赔偿责任，确保受伤员工得到合理补偿

5.双方均具备完全民事行为能力，自愿签订本协议