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输卵管性不孕全流程管理中国专家共识（2023年版）

不孕症（fertility）是由多种原因导致的生育障碍状态。性生活正常、同一性伴侣未避孕超过12个月未孕者，诊断为不孕症。我国不孕症发生率为5%~15%，其中输卵管因素占25%~35%，是女性不孕的主要原因之一。沙眼衣原体感染、淋病、生殖器结核等生殖器感染性疾病及子宫内膜异位症、宫内节育器放置史、盆腹腔手术史均有可能导致输卵管粘连或阻塞，进而导致输卵管性不孕［1］。依据输卵管梗阻部位不同分为近端梗阻、远端梗阻和全程梗阻，其中近端梗阻约占40%，远端梗阻约占35%。鉴于输卵管性不孕迫切需要重视和规范诊断与治疗的现状，中华预防医学会生殖健康分会组织相关专家并查阅国内外文献，讨论制定了本共识，旨在指导输卵管性不孕的临床实践，强调全流程管理的重要性。

本共识的证据推荐级别及代表意义见表1。

1、输卵管通畅性评估

评估输卵管通畅性的方法包括：（1）子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）。（2）子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrastsonography，HyCoSy）。（3）宫腔镜下输卵管插管通液。（4）腹腔镜下亚甲蓝通液。（5）输卵管镜检查。

1.1??子宫输卵管造影??HSG是临床上常用于判断输卵管通畅性的检查手段。HSG不仅用以评价输卵管通畅程度，判断输卵管近端或远端阻塞，评估输卵管伞端粘连或输卵管周围粘连情况，分析输卵管走行，而且还可间接评估输卵管蠕动功能［2］、拾卵功能及盆腔环境。一项纳入1551例女性、2740条输卵管的Meta分析显示，HSG敏感度为94%，特异度为92%［3］。

1.1.1??HSG对比剂的选择??HSG对比剂分为水溶性和脂溶性［4-5］。目前临床上应用最多的水溶性对比剂是非离子型碘水，代表性药物为碘海醇；脂溶性对比剂多选用碘油。两种对比剂各有其优缺点：碘油较碘水密度高，图像清晰、稳定性好，但因其密度高而影像层次减少，诊断信息量较碘水略低。与使用水溶性造影剂相比，使用脂溶性造影剂行HSG术后的持续妊娠率较高。

1.1.2??HSG适应证［5］??（1）符合不孕症诊断者。（2）疑似盆腔因素，尤其是输卵管因素导致的不孕症或不明原因的复发性流产。（3）输卵管妊娠后再次备孕前。（4）输卵管手术治疗后效果评估。（5）生殖道发育畸形。（6）疑似宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、宫腔瘢痕缺损（又称憩室）等。（7）实施辅助生殖技术前的检查。

1.1.3??HSG禁忌证及相对禁忌证??（1）内、外生殖器急性或亚急性炎症。（2）子宫出血或不明原因阴道流血。（3）本次月经周期内有性生活史。（4）妊娠或可疑妊娠者。（5）产后、流产或刮宫术后6周内。（6）已确诊宫腔恶性肿瘤。（7）急性泌尿系统感染者。（8）严重的全身性疾病不能耐受手术者。（9）甲状腺功能亢进未稳定或哮喘发作期患者。（10）明确的中重度碘对比剂过敏者。

HSG方便、经济，可能对输卵管阻塞存在治疗作用，但对输卵管近端梗阻诊断的敏感度不高［6-7］，而且由于顾虑碘过敏和放射线暴露，HSG临床应用受到一定的限制。

1.2??子宫输卵管超声造影??HyCoSy于1984年首次报道［8］。近40年来，超声造影剂逐步发展，目前以磷脂外壳包裹惰性气体最为常用；超声技术也发展到三维（3D-HyCoSy）、四维（4D-HyCoSy），使超声造影评估输卵管通畅性的临床应用有了突破性的进展。

1.2.1??HyCoSy的优势??（1）准确。其图像清晰，能够实时监测造影剂在输卵管的流动过程及显影效果，明确输卵管堵塞具体部位及通畅程度，而且不受盆腔弥散的血管流速干扰［9］。（2）安全、快捷。超声造影剂对黏膜无刺激，过敏反应发生率低，无肺栓塞的风险，对卵巢功能无影响。故安全性高，不良反应少见。造影２周后即可妊娠。（3）无创伤。与宫腹腔镜检测输卵管通畅性等有创检查手段相比，几乎无创伤。（4）可能具有疏通粘连的治疗作用。

目前，HyCoSy逐步成为评估输卵管通畅性的一线方法。与腹腔镜亚甲蓝通液相比，4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的符合率为94%，敏感度和特异度分别为92%和91%［10-11］。一项前瞻性队列研究评估了132例女性的259条输卵管，4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的准确性与腹腔镜输卵管亚甲蓝通液的符合率为93.7%［12］。一项纳入24项研究、包括1358例女性2661条输卵管的Meta分析显示，HyCoSy敏感度为93%，特异度为90%［13］。HyCoSy诊断输卵管通畅性的敏感度和特异度较高，但对医生的经验依赖性较高，推荐由经验丰富的专家实施。

1.2.2??HyCoSy检查的适应证［14-15］??（1）不孕症夫妇中男