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卫生院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生

良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持

优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，

结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患

者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的

全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并

将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标

责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、

会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度

地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，

对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调

研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与

安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量

与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，

院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医

务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管

理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量与安全管理委员会职责

（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管

理。

（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理

的年度工作计划。

（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措

施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评

价，并提出改进意见。

（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导

性的意见和改进要求。

（5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定

医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新

方法的准入。

（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事

故等任人应回避）及整改意见。

（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要

求，（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。

2、医务处质量控制办公室职责

（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量

与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调

各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院

长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。

（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，

分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与

绩效挂钩。

（二）科室医疗质量与安全控制小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是

科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、中医科医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护

士长和其他相关人员3—5人组成。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊

疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工

资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量

与安全问题反馈给相关职能部门。

（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的

个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗

质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量

与安全控制的正确实施。

三、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医

院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供