病案管理与质控岗前培训.pptx

病案管理与质控;病案管理的含义;广义的病案管理则指卫生信息管理，即不仅是病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关资料进行分类加工、分析统计及质量监控等，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。;病案信息的作用;病案管理的重要性;《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》的实施，更加突出了医院对管理病案信息资料的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。;与病历管理相关的法律法规;《医疗事故处理条例》（2002年9月1日）;《医疗机构病历管理规定》;第四条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。;第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。;第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

(一) 患者本人或其代理人；

(二) 死亡患者近亲属或其代理人；

(三) 保险机构。;第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。;第二十条 门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。;1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》规定：“住院病案原则上应永久保存”。

1994年卫生部发出的第35号令关于

《医疗机构管理条例实施细则》第五十三

条规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。”;《中华人民共和国侵权责任法》;第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其

他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病

历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。;第六十一条医疗机构???其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。;第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。;《福建省立医院病历管理制度》;一、本制度所称病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，图表，影像等资料的总和。病案是指病历资料经病案管理人员整理加工形成的档案。病案的载体包括纸张，缩微胶片及磁盘，光盘等介质。;二、所有住院病历由我院病案室负责保管，门（急）诊病历由患者自行保管。

三、病案室负责全院出院病历的签收、整理、核查、登记、编码、电子录入、装订、归档、上架等工作。归档后的病历，严禁任何人进行涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃等行为。;四、病案室工作人员应严格按照病历要求进行验收，出院病历归档率达100%，病案室负责催收，各临床科室应积极配合。;五、接收病历时应做到“三查、一通知”（查出院病历是否按时到位、查病历首页各项内容是否填写完整、查病历排列顺序是否正确；通知有关人员对病历的一般缺陷进行允许的修正和补充，保证病历的完整性、系统性和科学性。）;六、归档病历若有缺项，经管医师应及时到病案室补填，并在通知之日起3天内完成。

七、病案室按要求做好死亡、肿瘤等特殊病历的管理，及时完成信息的审核上报工作。;八、未经同意，非病案室工作人员不得擅自进入档案病历库翻阅病历，或将正在进行统计处理的归档病历带出病案室。

九、本院医务人员、研究生、进修生及其他相关人员，因工作需要借阅病历的，按福建省立医院病案借阅制度执行。;十、本院医务人员外出进修、出国和调离时，必须归还所借归档病历，签注销病历档案借阅清单后，行政管理部门方可办理离院手续。;十一、病案室依据《医疗机构病历管理规定》，负责接待规定范围的病历资料的复印/复制工作。

十二、病案室应加强病案资料的安全管理工作，保持库房的清洁、整齐、通风、干燥，注意防潮、防霉烂、防虫蛀、防火灾、防偷盗。做好每日查库工作。;病案质量控制;病案内容质控点可分为两部分，即形式质控和内涵质控。

前者是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案人员完成。

后者需要有较好的临床背景，能读懂病案内容，具有一般性判断医疗合理性能力的医务人员来完成。;病历质量评价单项否决项目;病历质量评价单项否决项目;运行病历主要存在的问题：入院记录、首程、手术记录等书写不及时或未及时打印；因拷贝导致错误；三级以上手术未讨论；未连续记录术后三天病程；上