压疮的分类测量评估与记录.pptxVIP

压疮分类、测量、评定与统计压疮的分类测量评估与记录第1页

压疮定义皮肤或深部组织因为压力、或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引发局部损伤常发生在骨隆突处很多与压疮相关原因或混合原因主要性依然有待说明压疮的分类测量评估与记录第2页

压疮评定目标获取伤口基本资料制订治疗和护理计划评定治疗/护理效果促进沟通、促进连续护理判断治疗费用和愈合时间压疮的分类测量评估与记录第3页

完整伤口评定全身普通情况评定全身系统性原因评定伤口局部性原因评定心理、社会环境评定压疮的分类测量评估与记录第4页

完整伤口评定全身普通情况评定:性别、年纪、生命体征、发育体型营养状态、意识状态、面容与表情体位、步态压疮的分类测量评估与记录第5页

国际惯用伤口分类按顔色（红、黄、黑）分类按压疮分期分类按组织受损程度分类：分为部分皮层和全皮层伤口压疮的分类测量评估与记录第6页

压疮分期第一期：淤血红润期皮肤然完整，但出现不褪色红色，通常发生在骨突处，该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷第一期损伤在深色皮肤病人极难发觉压疮的分类测量评估与记录第7页

压疮分期第二期:炎性浸润期表皮及部分真皮组织缺失表现为无腐肉红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或己破溃含血清水泡有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤区分：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区分压疮的分类测量评估与记录第8页

压疮分期第三期:浅度溃疡期全皮层缺失，可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤深度可能存在潜行压疮的分类测量评估与记录第9页

压疮分期第四期：坏死溃疡期全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头常有潜行和窦道存在深度因解剖部位不一样而不一样愈合后疤痕组织抗张力强度只有正常40%压疮的分类测量评估与记录第10页

压疮分期?无法界定：全皮层缺失、但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色焦痂在溃疡底部压疮的分类测量评估与记录第11页

以伤口基底顔色分类：红色伤口炎症期、增生期或成熟期暗红\浅红\深红提醒：健康肉芽组织，牛肉红，闪亮，有坚实圆卵石样外观压疮的分类测量评估与记录第12页

以伤口基底顔色分类：黄色伤口存在黄色腐肉和坏死细菌常以块状形式存在最常在慢性伤口中看到黄色\白色外观、干\湿、纤维状无活性组织压疮的分类测量评估与记录第13页

以伤口基底顔色分类：黑色伤口伤口内有缺乏血流造成坏死组织伴有软或埂结痂棕—灰—黑色焦痂：黑色坏死组织、表面干燥、皮革样坚韧结痂压疮的分类测量评估与记录第14页

按组织受损主、程度分类：

分为部分皮层和全皮层伤口适合全部伤口分类惯用于烧伤伤口局限：没有清楚表示伤口深度、伤口表面轮廓和伤口基底周围皮肤情况压疮的分类测量评估与记录第15页

部分皮层受损伤口表皮或部分真皮受损，未穿透到真皮层经过表皮再生而愈合，也就是上皮化过程压疮的分类测量评估与记录第16页

全部分皮层受损伤口皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头经过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈合压疮的分类测量评估与记录第17页

伤口测量测量频率由伤口类型决定慢性伤口评定1次/1-2周急性伤口评定1次/2-4小时或每次换敷料时伤口大小：长*宽=CM测最长和最宽不规则需多样测量压疮的分类测量评估与记录第18页

头长宽脚用头部或者时钟12点做参考点用箭头显示身体伤口位置相关方向画图说明压疮的分类测量评估与记录第19页

伤口基底组织类型有活力组织包含：肉芽组织、无颗粒肉芽组织、上皮组织、皮下组织及肌肉无活力组织包含:黄色腐肉、黑色坏死压疮的分类测量评估与记录第20页

上皮组织伤口愈合末段，常在伤口边缘爬向伤口中央从不一样方向上移行上皮细胞相遇为粉红色或粉紫色压疮的分类测量评估与记录第21页

肉芽组织组成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、炎症细胞顔色：深粉色或红色、健康肉芽组织：闪亮、坚实圆卵石样外观易脆肉芽组织：易碎、轻易出血、胶凝状特征苍白肉芽组织压疮的分类测量评估与记录第22页

伤口肉芽过长肉芽过长肉芽高出皮肤水平抑制上皮移行：用FOAM（泡沫敷料）或硝酸银棒烧灼压疮的分类测量评估与记录第23页

无肉芽组织生长清洁但无肉芽形成清创完成但肉芽组织生长还没有开始苍白、粉紫色、红色光滑、有光泽压疮的分类测量评估与记录第24页

不一样基底组织类型统计统计组织类型、粘附性、分比颜色：用1/4、2/4、3/4、4/4或100%75%50%25%描述肿胀？结痂、异物？干燥？过湿？受摩擦力、剪力、压力