三级综合医院评审标准解读.pptx

1;前言;;

一、评审评价概述;5;;7;;;三级综合医院评审标准解读;11;（四）评审结果;;利用追踪方法学经过访谈、个案追踪和系统管理追踪评价，从原来分专业评审，转变为医院整体评价（木桶新论）；由原来对结果采取千分制，转变为应用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D”四档。

标准不会为你而改变，你必须先学会去适应;（六）医院评审体系;2.周期性评审

（1）书面评价

评审申请材料

不定时重点评价结果及整改情况汇报

接收省级以上卫生行政部门组织专科评价、技术评定等评价结果

接收地市级以上卫生行政部门设置医疗质量评价控制组织检验评价结果及整改情况

省卫生厅要求其它内容和项目;（2）医疗信息统计评价

周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息

医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标

利用疾病诊疗相关分组等方法评价医院绩效

省卫生厅要求其它内容和项目;（3）现场评价

医院基本标准符合情况

医院评审标准遵从情况

医院围绕以病人为中心开展各项工作情况

与公立医院改革相关工作开展情况

省卫生厅要求其它内容和项目;（4）社会评价

地方政府开展医疗机构行风评议结果

卫生行政部门开展或委托第三方开展患者满意度调查结果

省卫生厅要求其它内容和项目;

3.不定时重点检验

不定时重点检验是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行检验和抽查，重点评价详细内容与方法由省级卫生行政部门要求;评价方式

周期性评审（占70﹪）

不定时重点检验（占30﹪）;（七）现场评审方法;4.住院患者个案追踪

个案随机追踪：患者→门（急）诊→住院→转归，在医院接收诊疗全过程，评价医院整体服务品质和患者经历与感受

特定病种追踪：是指单病种质量检测病例，如髋关节置换术质控评价路径、“问责”指标与保障办法执行情况;

设备、设施、环境安全

患者知情同意与病历统计

临床试验室检验（病理学检验）

医学影像检验：放射、CT、MRI

急诊门诊手术ICU病房出院门诊

人员资格、能力、授权、继教到位程度

规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径???

行力

手术、介入、药品、血液、放疗、血透等管理与应用

感染控制执行力

信息搜集、统计、传递、使用;5.管理系统追踪

医院感染管理

药事和药品临床应用

危重病患者管理

病理管理

人力资源管理

病历检验

;病历检验重点

1.广东省《病历书写与管理规范》版，是现阶段医务人员书写医疗文书指南，也是医院等级评审考评标准;2.医院关键制度落实情况

制度落实时限性

病历中所反应出各项关键制度情况是否符合相关制度时限性要求

病历形式规范性

病历中表达医院关键制度落实部分是否符合相关制度规范要求

病历内容完整性

包括关键制度落实相关内容书写是否按照相关制度要求，详尽、完整、表述清楚;3.对应用适宜性临床诊疗技术检验

针对病历中记载各种临床诊疗技术应用情况，病程统计中应该有选择该项诊疗技术理由和对相关病情分析、讨论

病历中应该统计相关临床诊疗技术应用后，所取得效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及对应级别医务人员分析、讨论和评价;4.对临床合理用药检验

针对病历中记载各种药品使用情况，病程统计中应该有医生选择使用该类药品理由和对药品治疗效果、病情改变分析、讨论和评定

重点加强对病历中反应抗菌药品分级使用管理制度落实情况，以麻醉药品和第二类精神药品合理使用情况检验力度;不论访谈、管理系统追踪，还是住院患者个案追踪，都是以评审标准细则作为考查评价依据。

凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、连续改进。

凡事都应有明确责任部门、责任人，有协作协调机制。;

二、标准解读（管理部分）;第一章坚持医院公益性;33;34;35;36;37;38;39;40;41;42;43;44;第二章医院服务;46;47;48;49;50;51;52;53;第三章患者安全;55;56;57;

第四章、医疗质量管理与连续改进;59;60;61;62;63;

（五）住院诊疗管理与连续改进;65;66;67;68;

（二十七）病案管理与连续改进;70;71;72;73;第六章医院管理;75;76;77;78;79;80;81;82;83;84;85;86;87;88;89;

三、几点提议;;;;;;;;