脑梗患者的麻醉.pptxVIP

脑梗患者的麻醉;脑梗死(cerebralinfarction，CI)是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。;病因

1.动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。

2.心源性脑血栓如房颤患者易形成血栓，血栓流入脑部堵塞脑血管，引起脑梗塞。

3.免疫因素如免疫异常引发动脉炎。

4.感染因素如钩端螺旋体病、结核、梅毒，易引起血管炎症，导致脑梗塞。

5.血液病如红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血等易发生血栓。

6.先天发育异常如肌纤维发育不良。

7.血管内膜损伤、破裂，使血液进入血管壁而形成狭窄。

8.其他如药物、肿瘤、脂肪栓子、气体栓子等。;脑梗死复发的危险因素;;⊙控制高血压：稳定5-7d

◎降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下

◎降压药首选钙拮抗剂、ACEI和β受体阻滞药

☆合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30%

☆成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率

☆高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗死!;○糖尿病：是围术期脑梗死的的独立危险因素

⊙糖尿病人患脑梗死机率是非糖尿病人的2倍。糖尿病患者脑梗死后的严重程度及死亡率亦更高。

⊙糖尿病人自主神经病变也可引起术中严重低血压。

⊙糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！

☆围术期血糖控制目标：8~10mmo/L

;○呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形成。

☆老人长期卧床易并发呼吸道感染→围术期脑梗死↑→控制感染！

○年龄：增加脑梗死的发生。每增加10岁，脑梗死发生率增加2倍。

○肥胖者：1.5－2倍

○有症状的冠状动脉疾病患者，房颤。;;该类择期手术的时机与准备;《现代麻醉学》——近??有脑卒中病史患者手术时机的选择

研究表明急性脑卒中患者脑血管的自主调节和化学调节收到损害，此时的脑血流只能被动依靠全身的系统血压以及灌注压维持，在全身麻醉及手术中容易因出血、低血压出现脑灌注不足，这种调节功能的损害在一个月内最严重，6个月后才能基本完全恢复，因此择期手术最好在急性脑卒中发生后3个月以后实施。必要时权衡推迟手术的风险和围术期卒中的风险，并加强术中监测，如经颅多普勒、BIS、脑氧饱和度等，择期手术应至少推迟到急性脑卒中发生至少一个月以后。

;●全麻为主，四肢可选神经阻滞。

●麻醉重点：防止脑梗的加重和复发，提防抗凝引起出血。

●麻醉原则:术中通气应采用气管插管,以保护气道,避免反流、误吸的风险;避免过度伸屈、旋转颈椎。务必保持血压平稳,不能过高、也不能过低。血压的波动范围不宜超过过基础值的20%。严密监测血糖，防治高血糖和低血糖。保持二氧化碳分压正常范围。

●可适度血液稀释（综合考虑心功能，注意量及速度）

●监测IBP、CVP、血红蛋白。免糖（除非低血糖）！

;●无研究提示应该控制在什么血压水平

●确保:脑灌注压70mmHg

●脑灌注压=平均动脉压－颅内压

●脑灌注压：动脉血CO2分压；保持头颈部正中位;麻醉用药;●阿片类药物一般情况下,所有阿片类药物对脑血流、脑代谢率和颅内压影响较小,瑞芬太尼时效短,对脑血流和脑代谢率无明显影响。因此,合并急性脑梗死的患者可应用舒芬太尼诱导,术中以瑞芬太尼维持,可保持血流动力学稳

定且苏醒较快。

●肌松剂琥珀胆碱可增加颅内压,可能与肌肉震颤有关。阿曲库铵、米库氯铵可引起组胺释放,造成低血压,降低脑灌灌注压。维库溴铵、罗库溴铵和顺阿曲库铵等中、短时效肌松剂基本不引起组胺释放,对脑组织灌注无直接作用,时效短,适于合并急性脑梗死的患者诱导及术中维持。

;围术期脑功能监测;围术期脑保护;拔管时机;术后镇痛;20