非酒精性脂肪性肝病的治疗-欧洲肥胖-2型糖尿病-消化临床实践指南解读.pdfVIP

非酒精性脂肪性肝病的治疗

——欧洲肥胖-2型糖尿病-消化临床实践指南解读

【关键词】肝疾病/治疗；指南；欧洲；非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的治疗异于我国肝病专家所熟悉的

病毒性肝炎治疗思维，随着NAFLD迅速成为我国第一大肝病，由感染

性疾病领域向代谢性肝病领域的专业转化无疑成为我国肝病专科医师需

要面临的共性挑战，这里，中国的肝病同道，不仅需要学习国内外相关

指南及相关的基础知识，同时需要面对东西方医疗思维、患者文化习俗、

医疗保险体系差异对疾病认知、患者依从性、诊疗规范执行层面方面形

成的影响。相对于病毒性肝炎患者的高依从性，NAFLD患者依从性不良

是我国肝病专科医师的共性感受，虽然目前的诊疗指南改进是持续的，

也正越来越切合我国的文化、国情和医保政策，但在治疗领域，更多地

借鉴了西方指南的内容，如何让指南精神得到执行贯彻的同时，在我国

获得患者的依从性，需要肝病专科医师发挥自己的能动性，这是个人的

一点小小心得，同时，深刻理解指南的内涵，把握关键点，对临床实践

取得更好的效果无疑具有积极意义。作者参照2016年欧洲肥胖、肝病、

2型糖尿病3个学会联合发布的临床NAFLD相关指南实施意见[1]，以

及我国《非酒精性脂肪性肝病指南》（2016年版），结合近年热点研究

领域，集自身十年来一点粗浅的临床心得，敬献于同道，错误在所难免，

希望可以抛砖引玉，得同道的指教，则不胜荣幸。

1关于临床研究

所有指南严格锁定于肝脏病变，因此，指南的疗效评估也集中于肝脏

疗效评估标准：非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的成功治疗目标是改善

预后，包括降低NASH相关病死率，减少发展为肝硬化或肝细胞癌

（HCC）的风险。在临床试验中，通行的办法是将NASH组织学改善作

为疗效评估的替代性终点，这一点是作为研究项目而言的评估标准。

在我国实际诊疗过程中，由于缺乏社区全科医师这个环节，我国

NAFLD患者直接面对肝病专科医师，因此，我国的实际状况是，肝病医

师恰恰不应该仅仅关注肝脏局部病变而忽略NAFLD患者的肝外情况，

应该着眼于患者全身健康状况进行包括肥胖评估、心理、生活质量、动

脉硬化的综合评估，包括完成不自知患者的2型糖尿病、原发性高血压、

睡眠呼吸暂停程度的初筛，而在治疗方面应着眼于内脏脂肪消除、动脉

硬化阻断、胰岛素抵抗改善的综合性治疗方案，甚至在NAFLD患者代

谢综合征、腹型肥胖、2型糖尿病、原发性高血压、睡眠呼吸暂停等多

种问题重叠的情况下，善于从多重矛盾中，为患者梳理出疾病主要矛盾

加以干预，通过显著的临床疗效改善提高患者顺应性，作者认为这与遵

循指南并不违背。因为对于患者而言，NAFLD动脉硬化进展、心脑血管

疾病相关死亡风险、多种肝外恶性肿瘤发生与肝硬化、肝癌结局风险是

同样重要的健康维护着眼点，甚至比脂肪肝更加迫切的健康需求，肝病

专科医师应该具备这些评估及治疗的基本技能，注重患者就诊体验是提

高NAFLD患者顺应性的关键点之一。

2关于饮食和生活方式的改变

流行病学证据表明，不健康的生活方式与NAFLD关系密切。而同样

多的循证医学证据表明，饮食生活方式的改善可以改善肝脏脂肪沉积和

肝纤维化，从欧洲指南具体推荐意见来看，限制饮食和体育活动应该并

重，尤其是初治的患者，但对具体每位NAFLD患者而言，不同的患者

主要矛盾可能是不同的，因此NAFLD患者治疗中的个体化原则与指南

通行原则都应该得到尊重，NAFLD的原因众多，包括特定基因携带、营

养摄入过多、营养不平衡、肠道炎症及微生态失平衡、慢性缺氧、甲状

腺功能低下、久坐少动生活方式、焦虑、压力型生活方式、药物不良反

应等，具体到每位患者，其实区别很大，治疗的切入点绝对也不会类似，

因此，在给出饮食与运动处方之前，先查找并去除上述这些原因也同样

是重要的。其次，对于临床医师而言，面对寻求医疗帮助的NAFLD患

者可能已经合并多种晚期疾病：需要放化疗的