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编号：______

调解日期：____年____月____日

调解地点：____县____乡（镇）____村

调解组织：____县____乡（镇）____村村委会

调解员：______

甲方（申请人）：______

乙方（被申请人）：______

根据《中华人民共和国村民委员会组织法》、《中华人民共和国人民调解法》等相关法律法规，经____县____乡（镇）____村村委会组织调解，甲乙双方就以下纠纷达成如下协议：

一、纠纷基本情况

1.甲方与乙方因______（纠纷事由）产生纠纷，具体事实如下：

（1）甲方认为______；

（2）乙方认为______。

2.双方在___

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