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榆林市中医医院院内
新技术、新项目申请表
项目名称
申请科室
申请负责人
申报日期
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填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
三、申报科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
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榆林市中医医院院内
新技术、新项目申请表
科室申请日期
项目名称
项目主要负责人
开展该项目必备的
技术条件、人员和
设施及准备情况
操作规程
该项目在市内、省
内、国内开展情况
技术优势及特色
预期年完成临床病
例数，其社会效益
和经济效益以及对
本学科发展和提高
的作用
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可行性论证报告
一、立项背景及意义
包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外
同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项
目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。
二、承担科室和项目主要负责人情况
1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情
况等。
2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究
情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产
权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历
及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。
3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。
三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点
1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技
术路线。
2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。
四、临床经济及社会效益分析：
对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。
五、项目的风险分析与对策
对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进
行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措
施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。
六、项目承担科室和撰写日期
注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，
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新技术、新项目风险性
新技术、新项目防范措施及应急预案
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学科、人员及设备、设施条件
（包括开展该项目的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件
及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）
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申请开展该项新技术、新项目的科室的承诺
该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室
郑重承诺
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